ケアプラン事例集：【居宅】主治医からの安静指示を守らない -独居、認知症-

アセスメント概要

事例タイトル	【居宅】主治医からの安静指示を守らない -独居、認知症-
事例提供理由（検討したい内容等)	認知症のあるターミナルケアにおいてどの様に在宅支援したらよいかわからなかったため。
標準項目名	初回受付：24ヶ月前氏名：C様　80代歳　女性甲信越出身。裕福な家庭で育ち、父の知り合いのつてで、娘時代を関東で過ごす。結婚後に転居。 PTA役員を務めるなど、地域活動を活発に行なっていた。平成6年に夫が逝去し、その後、娘の住む現住所に転居。国民健康保険　国民年金訪問介護　週5回　家事援助　安否確認　バイタルチェック訪問入浴　週1回福祉用具貸与　特殊寝台及び付属品　車椅子
1.利用者の基本情報 2.生活状況、生活歴 3.被保険者情報 4.現在のサービス（およびケアの状況)
5.高齢障害者の日常生活自立度	ランク B2	6.認知症高齢者の日常生活自立度	I
7.主訴	本人：早く退院して家に戻りたい。娘に迷惑かけたくない。自分で出来る事は自分でやりたい。家族：主治医は療養型病棟を薦めたが、本人が嫌がり、家に帰りたいと言うので、在宅生活をさせることにした。安静指示を守って欲しい。		8.認定情報	要介護2
9.アセスメントの理由	長期の入院で筋力が低下。認知症によるものか、ぼーっとするようになり、不安の訴えもある。主治医からの生活指導に対し、理解が不足しているのか安静の指示を守れない。サービス導入を渋る傾向もあり、娘さん（主介護者）の介護負担も増大している。
10.健康状態	先天性股関節脱臼（右足） 1963年　子宮外妊娠で輸血しC型肝炎感染 1982年　糖尿病　 1984年　高血圧 1992年　脊柱管狭窄症 1993年　左膝骨折 2007年　肝臓がん 2008年　心臓動脈硬化（心臓石灰化あり） 2009年　胸膜炎・多臓器不全
11～23項目より特記すべき項目	両下肢筋力低下、屋内移動は掴まり歩きだが、不安定で見守り必要。居室からトイレへの移動に段差がある。独居のため移動に配慮し、主介護者がポータブルトイレ購入したが、本人が使用を拒否している。てしまう。塩分制限７ｇ。水分制限あるが喉の渇きを訴え制限以上に摂取し、入浴はBP90以下、160以上の場合は中止。呼吸苦、熱発、浮腫ある場合は早急に受診の必要有り。日中はベッド上で過ごす。食事はベッド上端座位、体調不良時はギャッジアップで摂取を行なう。屋外の移動は車椅子全介助。通院は月1回。
まとめとプランまでのケアマネの動き	本人の退院希望により、在宅復帰となる。主治医から「家に帰れるのはこれが最期のチャンス」と言われている。病院側からは、緊急時はいつでも受け入れると言われている。少しでも長く、自宅で生活したいとの主訴は、本人、娘さんとも一致している。