老健ケアプランに学ぶ在宅復帰支援｜多職種連携の成功例：ケアプラン事例

自宅でリハビリをする高齢男性

老健の大きな役割のひとつに「在宅復帰支援」があります。脳梗塞後に左半身麻痺が残った利用者が、自宅での生活を再び取り戻すためには、リハビリだけでなく住宅改修や家族支援も欠かせません。この事例では、老健ケアプランを軸に多職種が連携し、在宅復帰を実現したプロセスを紹介します。

アセスメント概要

事例タイトル	【施設】入所者を在宅復帰支援する。（介護老人保健施設の事例）- チームケア
事例提供理由（検討したい内容等）	脳梗塞に因る左半身麻痺を呈しリハビリ生活を送る。O さんに老健のチームアプローチを行い、自宅訪問して住宅改修の提案を行い在宅復帰した。この流れについて適切であったか、また今後の予想される展開も検討したい。
標準項目名	Oさん、70歳代男性大学卒業後、中学校教員として定年まで勤務。定年退職後はジョギングや園芸等をしながら生活していた。平成20年6月に脳梗塞を発症。左半身麻痺あり。主な活動の制限は排泄動作や４点杖歩行にて介助している。老健施設職員と居宅ケアマネ、福祉用具・住宅改修業者がチームをつくり、主にリハビリの視点から支援の方法を考えた。本人、妻、長男との3人暮らし。長女は北海道在住。長男は仕事が忙しく、介護協力なし。現在老健に入所中にてリハビリを中心としたケアを行なっている。
1.利用者の基本情報 2.生活状況、生活歴 3.被保険者情報 4.現在のサービス（およびケアの状況)
5.高齢障害者の日常生活自立度	ランクA	6.認知症高齢者の日常生活自立度	Ｉ
7.主訴	本人：妻は小柄なので身体介護は頼みたくない。自宅の中を歩いたり、トイレは自力で済ませたい。家族：なるべく自力で動けるようになってほしいが、転んで骨折してしまう事も避けたい。		8.認定情報	要介護2
9.アセスメントの理由	在宅復帰と共に自宅の中の動きは自立したいとの希望を受け、自宅内の移動手段・排泄手段及び動作等を行いやすくするため。
10.健康状態	最近は投薬のみで血圧も安定しており、施設医の定期回診のみで対応。
11～23項目より特記すべき項目	11.ADL：起居～移乗動作は介助バーがあれば自立。排泄は手すりがあれば立ち座り可能。下衣の上げ下げを介助。 15.社会とのかかわり：週に数回の家族の面会や元教え子のお見舞い。 16.昼間は居室トイレ使用し介助、夜間は安楽尿器を自力で使用。 21.介護力：妻は協力的だが、小柄で腰痛もあることから重度の身体介護は困難。
まとめとプランまでのケアマネの動き	介護力に乏しい妻の負担軽減を考慮した上で「自立動作獲得」に向けて、2つのポイントで考えた。 1つ目は自宅内の移動手段。退所前訪問指導を行って、住宅改修案の提案とリハビリ計画の再調整を行った。 2つ目は排泄動作の自立を目標として施設チーム（施設ケアマネ・PT・介護士等）と在宅チーム（居宅ケアマネ・福祉用具業者等）が連携して最適な手段を考えた。サービス担当者会議にて、トイレ内に手すりを設置する事、夜間は安楽尿器を導入する旨を提案した。