ケアプラン事例集：【施設】ターミナルも視野に入れた医療依存度の高い老健入所者を支援する

アセスメント概要

事例タイトル	【施設】ターミナルも視野に入れた医療依存度の高い老健入所者を支援する
事例提供理由（検討したい内容等)	心不全、高血圧症、両側変形性膝関節症等の既往がありながら、夫と自宅で生活していたが、老々介護により在宅生活が困難となり当老健へ入所。入所後、体調が悪化し受診も頻回となるが、施設生活を継続中。今後の展開も予想しつつ検討したい。
標準項目名	Hさん 80歳代女性卒業後会社勤め。 30歳で結婚し子供はおらず、その後も63歳まで仕事を続ける。平成12年11月に両側変形性膝関節症を発症し、痛みと筋力低下により、次第に歩行も困難となる。その後、心不全、高コレステロール血症、高血圧症、変形性脊椎症を発症し、外出が困難に。要支援2の夫が主介護者となり在宅生活を続けるも、継続困難となり、平成20年12月に介護老人保健施設へ入所となる。入所後、心不全が悪化し、病院受診も頻回となる。本人、夫の2人暮らし。長姉、長兄は近隣在住。長年付き合いのある知人も協力的。現在は、介護老人保健施設にて医学的管理のもと、週2回の個別リハビリと、食事、入浴、排泄等の介助を受けながら施設生活を継続中。
1.利用者の基本情報 2.生活状況、生活歴 3.被保険者情報 4.現在のサービス（およびケアの状況)
5.高齢障害者の日常生活自立度	Cランク	6.認知症高齢者の日常生活自立度	III
7.主訴	本人：最近体調が思わしくない。早く治して、また自宅で夫と生活したい。家族：自身も要支援2のため、ある程度リハビリをして介護を軽減して欲しい。		8.認定情報	要介護4
9.アセスメントの理由	医療依存度が高い。心不全悪化後、医学的管理のもとリハビリを行い、生活の主訴、及び目標の再認識、再確認を行うため。
10.健康状態	心不全による両下肢の浮腫、呼吸状態の悪化、体重増加が見られる。かかりつけ医、及び施設医の診察により、現在は症状安定しているも、安静重視となっている。
11～23項目より特記すべき項目	11.ADL：食事以外は全般的に全介助だが、摂取量にムラがある。ベッドからの転落の危険性があり、床での対応中。 13.認知：その場では理解をするが、すぐに忘れる事が多い。重要な判断は行えない。 15.社会との関わり：夫の面会、他入所者、施設職員との必要最低限の会話がある。 16.排尿・排便：オムツ使用。尿意・便意はなし。 17.褥瘡・皮膚の問題：浮腫のため皮膚全体が弱く、内出血・表皮剥離あり。 20.問題行動：介護への抵抗が一時あったが、最近は改善傾向。 21.介護力：要支援2の夫のみのため、身体介護は困難。
まとめとプランまでのケアマネの動き	1.本人の心不全の管理（ターミナルに移行も視野にいれる) 2.主訴・目標の再確認を行なうという2点に重点をおいた。 1については、当初はかかりつけ医を受診し入院加療も視野に入れていたが、老健にて施設医、及び看護師がフォローを行なうことで、夫も納得。職員の支援のもと、医学的管理を行いつつ、病状の安定と異常の早期発見に努め、ターミナルケア加算も考慮しながら、施設生活を継続することとなった。 2については、在宅生活継続の困難、及び最期の居場所ということも視野に入れ、家族と共に、今後、1での経過をみて検討を行なうこととなった。