ケアプラン事例集：【居宅】在宅生活の継続と不仲な家族との折り合い

アセスメント概要

事例タイトル	在宅生活の継続と不仲な家族との折り合い
事例提供理由（検討したい内容等)	うつ症状があり引きこもりがちな利用者、同居の家族とは積年の不仲でその関わりがうつ症状を悪化させており、介入に苦慮しているため検討したい
標準項目名	初回受付：6ヶ月前氏名：K様　 90歳　女性地元の名士である男爵の家系に育ち、女学校を卒業後に結婚。夫は海軍の将校を務め、戦後も企業の幹部で働く。本人は出自を誇りに思う気持ちが強い。一人息子の夫婦は2階に同居。恩給、遺族年金訪問介護　週2回　○○ケア通所介護　週1回　デイサービス○○ 福祉用具貸与　特殊寝台及び付属品受診　整形外科・内科　週1回、精神科　隔週1回配食　週3回（夕食）
1.利用者の基本情報 2.生活状況、生活歴 3.被保険者情報 4.現在のサービス（およびケアの状況)
5.高齢障害者の日常生活自立度	B2ランク	6.認知症高齢者の日常生活自立度	自立
7.主訴	本人：嫁が気に入らない、死んでしまいたい。腰の痛みをなんとかしたい。家族：なるべく関わりたくない。気持ち穏やかに暮らしたい。		8.認定情報	要介護2
9.アセスメントの理由	これまでの経緯もあって家族に余裕がなく、それが本人へも影響して悪循環になっている。身体的にも、腰痛のため活動力が低下し、引きこもりから廃用症候群が懸念される。糖尿病だが、主治医からは高齢だから食事療法は不要と言われている。逆に食欲不振である。
10.健康状態	うつ病腰椎圧迫骨折糖尿病
11～23項目より特記すべき項目	腰痛のため長距離の歩行は困難、通院などは車イスを利用。身体機能的には自立しているが、気力が低下しており動作が緩慢。日中ベッドで横になっていることが多い。反面、家族へは攻撃的な面が見られる。以前は社交的で都心のパーティによく出かけていた。現在はデイも休みがち。尿もれあり、パッドを使っている。本人は水分を控える傾向にある。食事は自立、もともとは肉を好むが、現在は食欲が低下している。夜間や早朝に寝付けず、午前中起きだすまでに時間がかかる。朝昼は１食。夕食のみ息子夫婦ととるが、週3回は配食を利用して別に食べている。
まとめとプランまでのケアマネの動き	訪問すると毎回、本人・家族それぞれから相手への不満を繰り返し聴く。前任のケアマネジャーが家族関係を調整しきれずに退職し、引き継いだ。双方、離れる機会を増やした方が良いが、ショートステイには本人の拒否が強い。家と土地は本人名義であり、ずっと在宅で暮らしたい気持ちは強い。気分の波が大きく、うつ症状で死にたいと繰り返すこともある。午前中は活気なく沈み込んでいることが多い。向精神薬と睡眠剤の影響もあると思われ、朝食後の服薬を減らせないか主治医に相談したが、現状維持とのこと。家族側の意を汲んでいるのか、医師は活気を抑えようとしている。ヘルパーは主に、通院や買い物の同行を行い、短時間歩く機会をつくって廃用症候群を予防している。週1回のデイは朝迎えが来ても、断ることが多く、月１、2回の参加。デイの送り出しに、家族は協力的ではない。糖尿病や腰痛が悪化しないよう、身体面への配慮も必要である。