ケアプラン事例集：居宅】今が一番しあわせ……それでよいのか？- リハビリ、家族

アセスメント概要

事例タイトル	【居宅】今が一番しあわせ……それでよいのか？- リハビリ、家族 -
事例提供理由（検討したい内容等）	利用者の意向尊重が本当の意味での自立支援につながっているのか悩んでいる。（通所リハビリ等の施設利用は必要か否か？また新たな生きがいを見つけるため作業療法士の訪問が有効なのか検討したい。）
標準項目名	初回受付：6ヶ月前氏名：M様 86歳男性 2人兄妹、都内の裕福な家に生まれ奉公人がおり、散髪も理容師が自宅に来ていた。高校卒業後、公務員となる。離婚歴あり。40歳台で再婚、子供はいない。妻と実妹の3人暮らし。国民健康保険共済年金往診（居宅療養管理指導）隔週 1回 ○クリニック A医師訪問看護週 2回 ○○訪問看護ステーション全身状態管理機能訓練訪問看護週 1回 ○○訪問看護ステーション理学療法士訪問あり訪問入浴週 1回福祉用具貸与特殊寝台及び付属品
1.利用者の基本情報 2.生活状況、生活歴 3.被保険者情報 4.現在のサービス（およびケアの状況)
5.高齢障害者の日常生活自立度	B2ランク	6.認知症高齢者の日常生活自立度	自立
7.主訴	本人：トイレに歩いて行きたい。今が一番しあわせ。家族：疲れているが本人の望むようにしてやりたい。		8.認定情報	要介護3
9.アセスメントの理由	介護者2人が疲れている。どちらか1人でもかけると在宅生活が継続できない。訪問看護ステーションより、自宅内で提供できるリハビリの限界との報告がある。
10.健康状態	糖尿病 H20年8月庭仕事中に熱中症となり脱水で緊急入院。寝たきりで退院。
11～23項目より特記すべき項目	両下肢筋力低下、這って自宅内移動。畳の生活で一日を掘りコタツで座椅子に座り過ごす。食事は高級食材を妻が本人の好みに調理し、好きなものを食べている。排泄は退院時オムツ→ポータブル→トイレと順調に改善。床からの立ち上がりが困難で妻と妹が引き上げている。元々6週間に一度の通院以外外出なし。
まとめとプランまでのケアマネの動き	緊急入院により介護保険申請。突然、介護が必要な状況となり、本人及び家族も不安をつのらせ依頼を受けた。寝たきりだったため、往診、訪問看護、訪問入浴、福祉用具貸与を手配した。徐々に訪問看護師と理学療法士による機能訓練と家族協力による自主トレの成果でベッドから離床して、一日を過ごせるようになった。元来外出は好きではなかったが、自宅内で生活の全てが充足され、外出する必要がなくなっている。温厚ではあるが頑固な性格で、信頼する妹に通所リハビリの見学をして頂き、本人にすすめていただくが本人は拒否、食欲不振となってしまった。その後、通所リハビリに行きたくないことを理由に、自主トレに積極的に励まれ、物に掴まり4.5歩は歩けるようになった。しかし、畳の生活で床からの立ち上がり時に引き上げ介助が必要な状況には変わりなく、テーブルこたつの検討をするも、居間は4畳半と狭く購入は断念した。本人は「今の生活が一番しあわせ、今の生活を変えないでほしい」と話すが、限られた空間の中でのしあわせで良いのか迷いながらプランを立案した。