ケアプラン事例集：【居宅】多訴の利用者様の本当のニーズを探る - 家族

アセスメント概要

事例タイトル	【居宅】多訴の利用者様の本当のニーズを探る - 家族 -
事例提供理由（検討したい内容等）	多訴で、ドクターショッピングを繰り返すKさんに、安定した気持ちで在宅生活を送ってほしいと思い、家族関係の調整と生活の質の改善を目標に計画をたてた。家族の中で孤立しているKさんの現状を改善するにはこれでいいのかいう思いがあり、検討してほしいと考えた。
標準項目名	初回受付：2ヶ月前氏名：K様 80歳女性 2人姉弟、都内の自営業の家に生まれる。女学校卒業後、会社勤めを50歳まで続けていた。結婚歴なし。両親、弟との生活。やがて弟が結婚し、両親、本人、弟家族との生活になる。現在、両親弟ともに亡くなり、弟の妻の介護を受けながら生活している。厚生年金(15万/月) 後期高齢者医療内科・整形外科　タクシーを利用し、一人で受診。ややドクターショッピングぎみ訪問介護　1回/週、通所介護　1回/週、有償ボランティアの支援適宜あり福祉用具は自費で特殊寝台のレンタル
1.利用者の基本情報 2.生活状況、生活歴 3.被保険者情報 4.現在のサービス（およびケアの状況)
5.高齢障害者の日常生活自立度	A1ランク	6.認知症高齢者の日常生活自立度	理解力の低下はあるものの自立
7.主訴	本人：腰痛が辛い。自由に歩けるようになりたい。できないことを手伝ってほしい。家族：もともと自分勝手な人であり、要求が多い。なんとか介護しているが、自分も高齢であり負担が重い。		8.認定情報	要介護1
9.アセスメントの理由	腰痛、歩行障害、筋力低下でできないことが増えてきている。介護者である弟の妻の負担が重くなり、ストレスが大きくなっている。これ以上の要求があるならば、一緒に暮らすことができない、との発言あり。多訴は、家庭の中に自分の「居場所」がない不安感も背景のひとつではないかと考え、家族関係調整も含め、計画を考えた。
10.健康状態	脊柱管狭窄症、腰痛、間欠は行、頚椎症、過敏性大腸症候群　 ※本人の納得のいかない診断が多く、あちこちに受診を繰り返している。
11～23項目より特記すべき項目	両下肢　筋力低下あり。屋内移動はほぼ自立している。屋外も杖歩行で20メートル程度の歩行が可能。配膳してあれば食事摂取は自立。排泄自立。入浴は一部介助が必要。日中はベッドに端座位、または臥位で過ごす。通院は自宅前までタクシーを呼んで、一人で通院することができる。 IADLに関しては介助が必要。週1回デイサービスで入浴しているが、本当は自宅で介助を受けて入浴したいとの希望がある。他者との交流をあまり好まない。趣味は山歩きなどで、屋内で行う趣味、気晴らしの手段がない。弟の妻は、家業と義姉の世話で疲れきっている。住環境は専用自室、トイレ、簡易キッチンあり。段差はほとんどない。
まとめとプランまでのケアマネの動き	下痢、便秘を繰り返し、服薬調整のために入院をするが、検査の結果、特に疾病がなく、症状が改善しないまま退院となったため、ケアプランを作成することになった。 1ヶ月の入院で、下肢の筋力低下が進み、一人で入浴することが困難になった。今までは、IADL部分は、弟の妻がすべて介助をしており、大きなストレスになっていた。血縁の弟は亡くなっており、弟の妻と長男家族が家業を営み、本人の居室は、店舗の裏側にある状態。退院後、一人でできることが少なくなり、弟の妻を何度となく呼ぶため、家族間の関係も悪化気味になっている。(現在、弟家族は義姉には施設入所をしてほしいと希望している。) 家族関係の調整と、本人の楽しい時間と空間を確保していく必要さを感じ、通所サービスと、訪問介護による、身の周りの整理、掃除、買い物を行うことで、弟の妻の負担の軽減をはかった。多くの病院で、「気持ちのせい」という診断を受け、鬱屈した思いでいるKさんの辛さに寄り添い、楽しい時間をもってほしい、と通所サービスを提案し通所している。しかし本心は、自宅で家族の介助を受けて入浴したいと思っている。また、通所でも他者と交わることを好まず、所在なさげにしているため、この計画でいいのか、という疑問がある。