この記事では、モニタリング・再アセスメントの場面で何をすべきかについて、その根拠となる運営基準や関連通知、その他お役立ち情報とあわせてまとめました。運営基準や解釈通知の内容はダウンロードも可能です。ぜひ忙しい業務の合間にご活用ください。
モニタリング/再アセスメントとは？
モニタリングとは、ケアプランに沿ったサービスの実施状況の把握とともに、利用者や生活課題についての継続的なアセスメント、プランの継続・変更の判断を含みます。
モニタリングでは、多方面からの情報収集と、変化をとらえるアセスメントの視点が重要です。
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継続的な状況把握（再アセスメント含む）: ケアマネジャーは、居宅サービス計画作成後も利用者の課題が変化していないか、常にモニタリング（継続的なアセスメント）を続ける必要があります。
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計画の見直し: モニタリング（再アセスメント）の結果、利用者の課題に変化が見られ、ケアプランの変更が必要と判断した場合は事業者との再調整を行います。
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サービス担当者との連携: 実際にサービスを提供する事業者と緊密に連携し、利用者の変化に関する情報を速やかに共有できるようにしましょう。利用者や家族の変化をいち早くキャッチすることにつながります。
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医療機関との情報共有: 利用者の心身に関する重要な情報※を得た場合、ケアマネジャーは本人の同意のもと、医師、歯科医師、薬剤師などにその情報を提供し、助言を求める必要があります。
※心身に関する重要な情報とは
- 薬が大量に余っている又は複数回分の薬を一度に服用している
- 薬の服用を拒絶している
- 使いきらないうちに新たに薬が処方されている
- 口臭や口腔内出血がある
- 体重の増減が推測される見た目の変化がある
- 食事量や食事回数に変化がある
- 下痢や便秘が続いている
- 皮膚が乾燥していたり湿疹等がある
- リハビリテーションの提供が必要と思われる状態にあるにも関わらず提供されていない状況
モニタリングのルール（運営基準の要旨）
少なくとも一月に一回、利用者に面接すること
特段の事情がない限り※、少なくとも一月に一回は利用者本人と面接する必要があります。玄関先で家族だけと立ち話、ではモニタリングと認められない可能性があるので注意が必要です。
一月とは・・・暦月（月の1日から末日まで）を指します。給付管理にも関係する期間です。
家族との面接は義務付けられていませんが、普段の様子や変化、意向について電話やメールなどで確認できるとよいでしょう。
※「特段の事情」とは
利用者の事情により、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接することができない場合を主として指すものであり、介護支援専門員に起因する事情は含まれません。特段の事情がある場合については、その具体的な内容を記録しておくことが必要です。
面接は、原則、利用者の自宅を訪問して行うこと
急な入院やショートステイ利用など、自宅でモニタリングが行えない場合は「特段の事情」として具体的な内容、理由を記録しておきましょう。
そのうえで、把握した状況やサービスの実施状況、継続の判断等を記録しましょう。
例外（テレビ電話装置などオンラインでの面接）
特定の条件をすべて満たす場合に限り、自宅訪問しない月はオンラインでの面接が認められます。ただし、その場合でも最低2ヶ月に1回は自宅を訪問する必要があります。
オンライン面接が認められる条件
- 利用者の同意：オンラインで面接を行うことについて、書面で利用者の同意を得ていること。
- 関係者の合意：サービス担当者会議などで、以下の3点について医師や担当者など関係者全員が合意していること。
- 利用者の心身の状態が安定していること。
- 利用者がテレビ電話装置などで問題なく意思疎通できること。
- オンラインでは把握できない情報（※）を、他の担当者がケアマネジャーに情報提供してくれること。
（※）例えば、部屋の様子や匂い、利用者の細かな表情や身体の変化など、訪問しなければ分からない情報のことです。
少なくとも一月に一回、モニタリングの結果を記録すること
記録は時間がある時にまとめて…、という方もいらっしゃるかもしれませんが、基準には「一月に一回は記録する」と記載されています。その月のことはその月のうちに、が原則です。また、モニタリングの記録は2年間保存することが定められています。
※実際の保管期間は保険者や所属機関のルールに従いましょう。
モニタリングの記録として何をどう書くべきかは、「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領 」の5表（支援経過記録）に詳しく解説されています。以下に要点をまとめました。
何を記録するのか？（記載内容）
モニタリングで把握した以下の内容などを、項目ごとに整理して記録します。
- 利用者や家族の意向、満足度
- ケアプランの目標達成度
- サービス事業者との調整内容
- ケアプランを変更する必要があるかどうかの判断
どのように記録するのか？（基本ルール）
時系列での客観的な事実や判断の根拠を、簡潔かつ適切な表現で記載することが大切です。
- いつ・誰が・何を：
日時（時間）、曜日、対応者、記録者を明確にします。 - 情報収集の方法：
訪問（どこに）、電話・メール（どちらからの発信・受信か）などを具体的に書きます。 - 客観的な事実や判断根拠を記録：
- 利用者や家族の具体的な発言内容
- サービス事業者との調整や支援の具体的な内容
- ケアプランを「軽微な変更」とする場合の根拠や判断
- 「特段の事情」の内容
分かりやすく書くためのコツ
- 主語と述語をハッキリさせる。
- 一般的でない略語や専門用語は使わない。
- 「〜と思う」のような曖昧な表現を避け、客観的な事実を書く。
- 情報を整理するために、箇条書きを積極的に活用する。
別紙（モニタリングシート等）との関係
- 重複記載は不要：別途モニタリングシートなどを作成している場合、経過記録に「モニタリングシート（別紙）参照」と記載すればOKです。
- 注意点：「別紙参照」を多用するのは避けましょう。その場合でも、経過記録に概要がわかるように記載しておくことが望ましいです。もちろん、モニタリングシート等を作成せず、経過記録に直接すべてを記載しても問題ありません。
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モニタリングに関するお役立ち情報
ケアマネさんが実際の業務で利用できる、モニタリングに関する情報・ツールを集めました。
実務に使える！モニタリング文例集
モニタリング記録の文章作成に迷ったときは、こちらの文例を参考にされてはいかがでしょうか。
現場からの声｜モニタリングQ&A
ケアマネドットコムで実際にケアマネジャーが寄せた質問と回答をまとめました。
