どうするケアマネ? 何ができる? 利用者負担増などを見すえた現場対応

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内閣府や財務省が打ち出す「負担と給付の見直し」について、介護保険部会でもさまざまな意見が出ています。2割負担層の拡大やケアマネジメントへの利用者負担導入に加え、大きな柱となるのが要介護1・2の訪問・通所介護の総合事業への移行。これらの改革を見すえて、今ケアマネができることは?

負担増がサービス利用の意向におよぼす影響

2割負担の拡大やケアマネジメントへの利用者負担の導入については、サービス利用へのストレートな影響が懸念されます。たとえば、現行1割の負担が2割にアップすれば、自己負担は単純計算で2倍。特に訪問・通所系の利用者にとって、「サービス利用を減らしたい」という意向が生じるかもしれません。

また、ケアマネジメントへの利用者負担が導入されたとして、現行の居宅介護支援費の発生のしくみを考えれば、毎月一定額の負担が上乗せされる可能性もあります。そうなれば、「サービスの利用控え」はもちろん、介護サービス以外で「その分の経済的負担をどこかで補う」という発想も出てくるでしょう。

たとえば、何らかの健康上の問題(今かかっている診療科以外で身体の具合が悪くなるなど)が生じたとき、「一定程度我慢してしまう」などということも起こりかねません。食費や光熱費の節約が過剰となって、体調を崩すといったケースも想定されます。

事業所として、今から利用者の意向調査を

こうした利用者側の「意向」にかかる調査は、利用者負担増等を行なう前に、国として着実な実施が求められます。一方で、各居宅介護支援事業所としても、審議会の議論をにらみつつ担当する利用者の意識調査などを進めておく必要がありそうです。特に、現行で「1割負担」となっている利用者に対し、「負担増後のサービス利用意向」のアンケートなどを行なっておきたいものです。

その結果、「サービスの利用回数は減らす」といった意向の人が「思いのほか多そうだ」となれば、先手を打って対応策を検討しておくことも必要でしょう。「サービス利用減」を防ぐための説得方法もさることながら、どうしても「背に腹は代えられない」というケースが生じることを想定し、代替サービスをどのように組むかという視点で、事業所内のケース検討を進めておくことも求められます。

もちろん、「サービス利用減」の意向が思いのほか多いことが想定されれば、地域のケアマネ連絡会等に問題提起しつつ、厚労省や自治体に「適切な対応を求める」要望書などをまとめておくことも考えたいものです。

特に「ケアマネジメントへの利用者負担導入」については、老施協などが「定額」を条件として容認に傾くなど、業界・職能団体の間でも見解が割れる様子が見られます。当のケアマネとしては、居宅の利用者の意向に直接耳を傾けている立場として、しっかりと見解を示していくことが大切になるでしょう。

要介護1・2の訪問・通所介護については?

さて、問題なのは「利用者負担増」以外の見直し案である「要介護1・2の訪問・通所介護の総合事業への移行」です。これも「実現された場合の利用者の意向」が重要になりますが、「負担増」と比べて、当事者にはピンと来ないというケースも多いかもしれません。

当然、「今までと何が変わるのか」という質問が出てくると思われますが、この「介護給付と総合事業の違い」を、ケアマネとして「わかりやすく説明する」のは、簡単ではありません。「事業費に上限が設定されている」と言っても、一般の利用者がすんなり理解できるでしょうか。「単価が低くなる」ことも想定される中では、「利用料が下がるのはいいこと」と早合点してしまうケースも考えられます。

こうした状況を考えると、事業所として「介護給付と総合事業の違い」について、分かりやすく対比できるリーフレットなどを作っておく必要がありそうです。今後、介護保険部会などで展開される議論にも注視しつつ、メリット・デメリットをできるだけ客観的に整理する機会も求められるでしょう。

利用者が「理解しやすいポイント」はどこに

いずれにしても、中長期的に見て利用者に影響がおよぶのは、地域の居宅サービス資源がどうなっていくかということです。

特に注意しなければならないのは、新たな変異株によって途切れなくことなく続くコロナ禍や、いつまで続くか予想もつかない物価上昇です。こうしたサービスの足元を揺るがす状況の中で、「給付から総合事業へ」という流れが加わることは、地域の介護基盤に大きな不安をもたらすことは間違いありません。

特に要介護1・2というのは、要支援と比べて「インフォーマル資源やセルフケアでカバーする」という範囲は大きく狭まっています。しかも、手厚いプロの支援がなければ、一気に重度化するというターニングポイントにあるのが要介護1・2といえます。

ただでさえ、近年のコロナ禍や猛暑によって自立的な生活行動が制限されがちな中、「要介護1・2だからこそ、安定的な経営基盤のもとで提供されるサービスの必要性」は高まっています。このあたりは、利用者側も理解しやすいポイントではないでしょうか。

これからは、ケアマネ、サービス提供事業所、そして利用者が三位一体となって、地域資源について考えていくという風土がますます重要になります。現場の当事者間のコミュニケーションの質をどのように高めるかについて、深く考える機会を持ちたいものです。

◆著者プロフィール 田中 元(たなか はじめ)

昭和37 年群馬県出身。介護福祉ジャーナリスト。

立教大学法学部卒業後、出版社勤務。雑誌・書籍の編集業務を経てフリーに。高齢者の自立・ 介護等をテーマとした取材・執筆・編集活動をおこなっている。著書に『介護事故完全防止マニュアル』 (ぱる出版)、『ホームヘルパーの資格の取り方2級』 (ぱる出版)、『熟年世代からの元気になる「食生活」の本』 (監修/成田和子、旭屋出版) など。おもに介護保険改正、介護報酬改定などの複雑な制度をわかりやすく噛み砕いた解説記事を提供中。