ケアマネジメントへの利用者負担「住宅型有料入居者に適用」をどう考える？

介護保険部会で、「ケアマネジメントへの利用者の負担導入」について「住宅型有料老人ホーム（以下、住宅型有料）の入居者」を対象とする案が出ています。同案は、自民党の議員連盟が行なった決議においても（「丁寧に検討する」とはいうものの）、原則10割給付の「例外」として位置づけられています。

ケアマネジメントのあり方にかかわる背景

まずは、厚労省が示した「住宅型有料の入居者」を負担対象とする案について、その背景を改めて整理しておきましょう。

「住宅型有料」については、11月の有料老人ホーム検討会のとりまとめで、いわゆる「囲い込み」対策の一環として「ケアマネの独立性を担保する体制確保の必要性」が提起されました。そのうえで「ケアマネジメントのプロセスの透明化」の観点から、住宅型有料ホームにおけるケアマネジメントをどのように整理するかがポイントとなっています。

ここで「整理」を必要とするのが、以下のケースです。それは、本来は一般居宅と同じ「住まい」でありながら、関連法人等の居宅介護支援事業所を通じて、事実上ホーム側が入居者へのサービス提供の調整に関与しているというもの。これは、拠点運営、ケアプラン作成、介護サービス提供が一体的に実施されている施設・特定施設サービスと実情は変わらないと指摘されています。

一部住宅型の「特定施設」への移行との関連

この特定施設等と「変わらない」という実情が、今回のケアマネジメントへの利用者負担を住宅型有料の入居者に適用する案のベースとなっています。特定施設等では「ケアマネジメントも利用者負担の対象」という位置づけがあり、それと「実情が同じ」であるなら、住宅型有料でもケアマネジメントに利用者負担を求めてしかるべきという理屈です。

ちなみに、先の取りまとめでは、上記のような住宅型有料について「特定施設への移行」をうながす必要性も提案されました。その「移行」に先がける形で、「ケアマネジメントの利用者負担を適用する」というのであれば、一見筋の通った提案のように思われます。

しかし、「特定施設への移行」が視野に入っているとはいえ、介護保険が定める特定施設の基準等を満たしていなければ、「特定施設」ではありません。その状態でケアマネジメントに利用者負担を導入した場合、利用者に不利益が生じないかどうか──このあたりが慎重に議論すべきポイントといえます。

住宅型入居の利用者にとっての「不利益」

財務省の試算では、住宅型有料の入居者が区分支給限度基準額いっぱいまで居宅サービスを利用している場合、特定施設に移行した方が利用者の自己負担が「低くなる」ケースがあるとしています。仮にその「低くなる」ケースがほとんどであるなら、入居者として「移行」はおおむね歓迎となるでしょう。

ただし、実際は「低くならない」ケースもないわけではありません。また、先に述べたように「特定施設に移行する」だけの要件・環境が十分に満たされていなければ、「囲い込み」による不適切なサービス提供状態が解消されない限り、やはり入居者の負担が必要以上に膨らんだままとなる恐れがあります

上記のケースで、「ケアマネジメントへの利用者負担」が導入された場合、利用者は何重もの不利益を被りかねません。もちろん、「囲い込み」解消の手立て（提供される居宅サービスの減算等も含む）が尽くされたうえで…となるのでしょうが、そのあたりの体制が不十分なままだと、特に「すでに入居している人」にとっては、サービスの質も含めて「納得できない」となる可能性は高いでしょう。

急な負担増に「納得できない」となると、危惧されるのは「ケアプランにかかる利用者の要求が過大になる」というケースです。これは、ケアマネジメントへの利用者負担導入で懸念されている、いわゆる「言いなりプラン」が増えるというリスクと重なります。