アセスメント文例

書き込みをするケアマネジャー

すぐに使える！ケアプラン文例集

アセスメントの文例集です。

作成中の言い回しに迷ったときに「すぐに使える」ケアプラン文例を症例別に集めました。コピーしてそのままお使いください。同じようなケースがあった際に「こんな支援があるのか」と参考にしたり、複数のプランを組み合わせて使うことも可能です。忙しい日々の業務の効率化にぜひお役立てください。

なお、こちらの文例集はあくまでご参考として提供するものであり、文例集のご利用に起因してなんらかの損害が生じた場合であっても、責任は負いかねますのでご了承ください。

アセスメント文例

文例としてニーズの高い「アセスメント文例」をまとめました。起き上がり、立ち上がりのADL領域や、コミュニケーション能力・認知機能のアセスメント等、幅広く役立つ文例をご覧ください。

ADL

起き上がり

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ベッド柵をつかんで起きようとするが、手の力が足りず途中から体を起こすことができないので、介助者が背中を支える介助が必要。

筋力低下のため自分で手足を動かすことが出来ず、自力での起き上がりができない。

マットや介助バーにつかまりながら、ゆっくりと体を起こすことが出来る。途中でめまいを起こすので介助者が体を支えることがある。

認知症があり、起き上がりの指示が入らず起き上がることが出来なかったが、ご家族によると、普段はベット柵につかまり起き上がることができているとのこと。

立ちあがり

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椅子の座面に手を付き、加重しゆっくり立ち上がる。

テーブルにつかまって膝を立て、膝を押さえながらゆっくりと伸ばすことで立ち上がることが出来る。

手すりにつかまって立ち上がることが出来るが、途中で膝折れしてしまうことがある。

自宅では布団に寝ているため、柱まで這って行き柱につかまって立ち上がる。つかまるところがあれば立ち上がることが出来る。

つかまり立ちの際に足が前に滑ってしまう。介助者が足を押さえることによって何とか立ち上がることが出来る。

移乗

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常時ベット上で寝たきりの生活をしている。通院時のみリクライニング車いすに移乗し、全介助にて移動している。

椅子への移乗は何もつかまらずに自分で出来る。

椅子への移乗は、テーブルにつかまりながら自分で出来る。

移乗はつかまりながら一人で出来るが、ふらつきがあるため見守りのもと行っている。

ポータブルトイレへの移乗は、介助バーをつかまりながら自力で行えている。

本人は手すりにつかまって、介助者がお尻を支えることによって移乗出来る。

移乗動作は自力で行えるが、認知症があり理解できないことがあるため、介助者が声掛け説明をして移乗を行っている。

移乗時にバランスを崩してしまうことが多く、介助者が腰を支えて行っている。

移乗の際、右足に力が入らず滑ってしまうので、介助者が右足を押さえる介助をして移乗している。

移乗の際に左の膝が折れて座り込んでしまうため、介助者が左膝を前から押さえながら両腕を少し支えて移乗している。

ベッド上で寝たきりの状態であり、体重が重いため（●キログラム）、移乗はリフトを使用している。

座位保持

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何もなくてもベッドで端座位を保つことが出来る。

座面を手で押さえるようにしてバランスをとれば5分程度座位を保つことが出来る。

背もたれ付きの椅子であればバランスをとって座位を保つことが出来る。

椅子のひじ掛けにつかまれば1時間程度座位を保つことが出来る。

身長が低く、座ると床に足がつかず不安定になるため足置き台を設置することで座位を保つことが出来る。

体が左側に傾いてしまい座位を保つことができない。クッションなどで体重をかけられるように調整すると10分程度可能だが、介助者が定期的に体位を調整する必要がある。

全身に拘縮があり、丸まった姿勢のため座位を保つことができない。

常時ベッド上で寝たきりなので、座位をとっていない。

起き上がるとめまいがするため、座位をとることができていない。

リクライニング車いすの背もたれを倒した状態であればなんとか座位を保つことが出来る

歩行

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現在はトイレまで歩行可、円背ではあるが自宅内の移動はでき、屋外では杖歩行。 2年前より介護認定を受けているが、本人の拒否によりサービスの利用実績はない。主介護者は長男の嫁ではあるが、長男は15年前に他界している。本人の生活状況は耳が遠く、排尿はトイレ以外でも玄関先や近隣の敷地など勝手におこなってしまうなど問題が多く、ご家族は日中独居での生活には限界を感じていいる。

支えなしで、室内外移動できる。入浴は、手の届かない範囲で介助が必要。着替えは、準備と一つ一つ順番に、渡すと着替えることができる。

室内移動は主に伝い歩行、屋外は何とか独歩だが不安定。頻繁に転倒が見られている。歩幅も狭く、足取りは遅く、あまり足が上がらない状況。階段は何とか登れるが、大きな段差は手すりがないと転倒の危険がある。起居動作は手すりが必要な状態。

屋内は壁や家具に伝う。屋外は杖や歩行器を使用。5mの連続歩行は可能。特に見守りは必要ない。

何にもつかまらずに自力歩行が出来る。

屋内は家具などにつかまって伝い歩きすることが出来る。屋外は歩行器を使用して歩くことが出来る。

前傾姿勢のため、歩行器を使って体を支えながら歩行する。

円背があり、膝を押さえながら前傾姿勢で歩行するため、前方がよく見えず、慣れていないところは一人で歩くことが出来ない。

手を後ろに組んでバランスをとりつつ歩行する。

手引きで歩くことが出来るが、すぐ疲れてしまい数メートルごとに座り込んでしまう。

段差のない屋内は歩行器で歩いているが、不安定なため見守りが必要である。屋外は段差を超えることができないため、体を支える介助が必要になる。

自力歩行はつかまらず可能だが、認知症のためどこに進んでいいのかわからず、そのため常に介助者による誘導の下歩行している。

下肢筋力の低下があり立位が保てないため歩行はできない、移動についてはすべて車椅子を使用している

心不全があり自力での歩行を禁止されているので、移動は車いすで介助者がすべて押している。

車いす移動

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車いすを自走している。狭いところや方向転換など一部介助者の介助が必要なことがある。

屋内は車いすを自走しているが、屋外の平らでない場所は手に力が入らず自走することが出来ないので介助者が押して移動している。

認知症があり自分で車いすを自走することが出来ない。介助者がすべて車いすを押して移動している。

麻痺

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既往により右上下肢に軽度の麻痺があり。

高齢であり又脳梗塞後遺症で右片麻痺が残存している為、通所リハビリで歩行訓練・筋力強化訓練等を行うことで、見守りがあれば屋外は杖歩行可能である。

衣類の着脱

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更衣時、バランス不安定。

衣類の着脱は自分で行うことが出来る。

衣類の着脱は自分で行うことが出来るが、何を着ていいかわからないので、介助者が衣類を準備して声かけを行っている。

介助者が上着を広げると腕を上げて袖を通そうとする。

上着の片方に袖を通したあと、もう片方の腕に通しやすいように介助者が上着を引っ張ることによってもう片方の腕も通すことが出来る。

衣服を着る順番が分からず、裏表を間違ってしまうこともあるので、介助者が着る順番に衣類を広げて渡し、声掛けを行っている。

自分でズボンを上げようとするが、立って片足立ちしてしまい転倒の危険があるので、介助者が見守り座位でできるように声かけをしながらズボンを履いている。

声掛けによりズボンを上げることが出来るが、上げ方が十分でないため、介助者が毎回ズボンを引き上げている。

指が十分に動かず、ボタンを留めることが出来ないため介助者がボタン留めを行っている。

認知症があり、着脱動作が理解できず協力動作得られない。全介助にて着脱を行っている。

拘縮が強く、介助者が２名対応で着脱動作を行っている。

入浴

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入浴は背中のみ介助必要

入浴動作は自分で行うことが出来る

洗身と洗髪は自力で行うことが出来る。浴槽をまたぐ際に右足が上がらないので、介助者が足を支える介助を行っている。

洗身について、体の前面は自分で洗うことが出来るが、右肩の可動域制限があり後ろ側に手が届かないため、背中とお尻を介助者が洗っている。

現在はデイサービスで入浴している。介助者がタオルを渡してジェスチャーをすると腕と腹部のみじぶんで洗うことが出来る。その他は介助者が洗っている。

入浴を嫌がることが多く、介助者が足湯を提供しながら20分程度話をすることで入ることが出来る。洗身動作は自分で出来るが、足先など洗い残しが多いので介助者が洗っている。

洗髪の声掛けをすると「洗わない」ということが多いが、介助者がやさしく声をかけながら髪をお湯で濡らすと嫌がらずに介助を受け入れる。

認知症があり、タオルを渡してもそのまま頭に載せてしまうので、介助者が全身を洗っている。

自力歩行が出来ないため、入浴は車いすでリフト浴対応している。

四肢に拘縮があり、自分で洗うことが出来ないため、介助者が全身を洗っている。

寝たきりで座位が保てないため、ストレッチャーのまま入れる特殊浴槽を使って入浴している。

排泄

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排泄動作について、トイレまでの誘導（声かけ）とズボンの上げ下げは、介助が必要である

自分でトイレへ行き排泄が出来る。

ズボンの上げ下ろし、トイレットペーパーで拭く動作、トイレを流すことも自分で出来る。

尿取りパッドを使用しているが、パッドの交換は自分で行うことが出来る。

排泄動作は自分で出来るが、排便の際に手が届かず拭き残しがあるため、介助者がお尻を拭く介助を行っている。

自分でトイレへ行き排尿出来るが、時折間に合わず尿汚染がある。長時間トイレに行っていない時は介助者が声かけを行っている。

自分でトイレへ行き排尿出来るが、間に合わないことが多く、リハビリパンツを着用している。汚れや匂いに気付かず自分では交換しないため、介助者が１日２回声掛けし、着脱を介助している。

ポータブルトイレを使用し自分で排尿できるが、後始末できないため介助者が行っている。

ズボンがうまく下がらずに汚れてしまうため、介助者がズボンの上げ下げの介助を行っている。

ふらつきがあり自分ではズボンを下げられないため、介助者がズボンの上げ下げ、お尻を拭く介助を行っている。

リハビリパンツと尿取りパッドを使用しており、１日３回介助者がパッド交換を行っている。

認知症によりトイレの場所がわからないため、毎回介助者がトイレへ誘導して排泄している。

バルンカテーテルを留置しているため、１日３回介助者が尿廃棄を行っている

ベッド上で寝たきりの生活をしており、排泄はすべてオムツを使用している。オムツ交換は介助者が全介助で行っている。

食事

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箸を使い、自分で食事が出来る。

箸を使い、自分で食事が出来るが、早食いになりむせてしまうことがあるため、介助者が声かけを行っている

大きいものは一口大の大きさにすることで、フォークを使って自分で食事が出来る。

左半側空間無視があるため、食事を本人より右側にセットすることによって自分で摂取することが出来る。

最初は自分で食べ始めるが、途中で箸が止まってしまうため、介助者が声掛けをすることで完食できる。

スプーンを使用して食べることが出来るが途中で食べることをやめてしまうため、途中から介助者が食事介助している。介助することで完食できる。

手の震えがあり、みそ汁等を自分で飲むことが出来ないため、汁物は介助者が介助して飲んでいる。

むせこみがあるため、飲み物はとろみをつけて提供している。

口腔内右側に食べ物がたまってしまうため、介助者が毎食3回程度取り出している。

自分でスプーンをもって食べようとはしない。介助者がスプーンを口まで持っていくを食べることが出来るので毎回全介助で食事している。

介助者がスプーンを渡すと数口は自分で食べることが出来るが、スプーンを置いてしまうため、再びスプーンを渡す介助が必要。

嚥下障害があり胃瘻造設しているため、介助者が栄養剤を注入している。

口腔衛生

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準備には介助が必要だが、自身で歯を磨く事が可能。

上下共に総入歯を使用。本人でブラシを使用して、磨く事が出来るが、家族による物品の準備や声掛け、促しが必要。

洗顔、歯磨きを自力で行っている。

服薬

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服薬管理も服薬動作も自立している。

のみ忘れなく自分で服薬することが出来ている。

服薬カレンダーにセットすることで、忘れずに飲むことが出来ている。

服薬カレンダーで管理しているが、時々のみ忘れがあるので声掛けが必要である。

薬をのみ忘れてしまうことが多く、介助者が朝に電話して服用を確認している。

薬を飲むことは忘れているが、水を準備して声掛けすることで自分で服用することが出来る。

一方化された袋を開け、手のひらに出す介助をすると自分で飲むことが出来る。

錠剤を飲むことが出来ないので薬局にて粉砕されている。介助者がトロミをつけてスプーンで口に持っていくことで飲むことが出来る。

認知症があり、内服薬は介助者が管理している。毎食後に介助者が袋から出して手のひらに載せることで服用出来る。

整容

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介助者が櫛を渡すと、自分でとかすことが出来る。

介助者が蒸しタオルを渡すと自分で拭くことが出来る。

認知症があり、タオルを渡しても拭くことが出来ないため、介助者が蒸しタオルにて顔を拭いてる。

手の爪は自分で切ることが出来るが、足は届かないので介助者が切っている。

認知症があり爪切りを理解できないので、介助者が全介助にて爪切りしている。

IADL

買い物

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近所の店に買い物に出かけ、必要なものを買うことが出来る

スーパーが遠く移動が困難なため、宅配サービスを使って日用品を購入している。

ご本人が買うもののリストを作るが、スーパーまで歩いていくことが難しく、介助者が代わりに購入する

近所のスーパーに買い物に行っているが、同じものを何度も買ってきてしまうので介助者が定期的に冷蔵庫の整理をしている。

金銭管理

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銀行への預け下ろしは家族がやっているが、お金の管理は自分ですべてやっている。

目が悪いため、お金を数える支援が必要だが、計算はできるので金銭管理は自分で行っている。

通帳は家族が管理しており、手元にある数千円のみ自己管理している。

お小遣い程度は自分で管理しているが、銀行のお金は家族が管理している。

お金があるとすぐに使ってしまうため、家族が少額ずつ渡している。

計算が出来ないので金銭管理はすべて家族が行っている。

金銭管理は家族が行っており、本人の財布にはいつも2,000円程度入っているが、使う機会はない。

認知症があり金銭管理が出来ないため、すべて家族が行っている。

その他IADL

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調理はしているが（包丁は左手）圧迫骨折後でしゃがむ、両手鍋で横移動は困難。立位保持は5分。椅子に座って休みながら行う。

歩行器を使ってゴミだしにいくことはできる。

家事全般は、一人では難しいが、誰かが一緒に声掛けし手順を伝えると出来る。

その他

コミュニケーション能力・認知機能

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失語症があり、思った言葉がでてこないことがあるが、こちらの話すことはある程度理解できる

家族を笑顔に出きるような受け答えが出きる。ありがとう。またね、やっといたよ

先天的に視覚聴覚言語に障害あり、触手話でのコミュニケーションで生活が成り立っている。触覚と嗅覚しか残されていない。空間認識力が抜群で今のところADLはほぼ自立。

短期記憶の保持が困難。５～１０分前の会話や出来事も忘れることが多い。孫が来ていると幻覚や幻聴があり自宅内や玄関を探し回ることが毎日ある。

疾患から、言葉が出にくく、時折、ストレスを感じている。本人が伝えたい内容等を考慮する必要がある。

他者との交流

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地域活動（自治会長、民生委員）に参加された経緯があり、地域との交流が今でもある

定年後に転居してきたため深いかかわりは無し。地区の寄り合いなど参加せず孤立している。

会社勤めで関わる機会なかったが、地域に貢献したいと定年退職後は民生委員として〇年勤め、地域の防犯見回りもされていた。20 △□年の脳梗塞発症で役を退任したが、地域からは防犯見守り活動にリハビリ兼の活動復帰お誘いがある

特別な状況

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家族が数日に1回訪問し、内服薬の準備をしていると話するが、している様子なし。

コロナ感染を懸念し、外出控えあり。

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