モニタリング文例

車いすの女性とケアマネジャー

すぐに使える！ケアプラン文例集

モニタリングの文例集です。

作成中の言い回しに迷ったときに「すぐに使える」モニタリング文例を症例別に集めました。コピーしてそのままお使いください。同じようなケースがあった際に「こんな言い回しがあるのか」と参考にしたり、複数の文例を組み合わせて使うことも可能です。忙しい日々の業務の効率化にぜひお役立てください。

なお、こちらの文例集はあくまでご参考として提供するものであり、文例集のご利用に起因してなんらかの損害が生じた場合であっても、責任は負いかねますのでご了承ください。

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モニタリング文例
- サービス別のモニタリング文例
- 領域別のモニタリング文例

文例としてニーズの高い「モニタリング文例」をまとめました。利用サービス別、状態別のモニタリングです。幅広く役立つ文例をご覧ください。

サービス別のモニタリング文例

訪問介護

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1日中居間のｿﾌｧｰに座って外を眺めて過ごす。今までできていたことが少しずつできなくなっているという。最近は洗濯物をたたむように促してもどうたたむのかわからなくなっているとのこと。混乱しない範囲でお願いするのが良いことを助言した。

掃除機がけなど、腰の負担になる支援を行う事で自室の清潔が保持できる様になった。ただ、訪問介護の支援では出来ない事の要求をする事があるとヘルパーからの報告あり。

手の振戦により包丁を使用する事が危険だが、食材のカットを依頼する事で、自炊ができる様になっている。支援に対してご本人は満足されている。

自立を目標に、取り組んでいるが時によって気持ちに、ムラがある。概ね共に行う支援ができているので、声かけで意欲維持できるように心がけ、支援を見守る。

自宅での入浴は転倒リスクと本人の不安があったが、訪問介護での入浴介助を受ける事により、安全に入浴が出来ている。

骨折後、歩行不安定で物を持っての歩行が困難になっていたが、ゴミ捨てや買い物をヘルパーに頼む事で在宅生活が継続できている。

リネン交換の支援を受ける事でベッドの清潔保持が出来ている。失禁も増えてきたが防水シーツの使用によりマットレスの汚染も防ぐ事が可能となった。

ヘルパー訪問時、寝ていることが多く食事の声掛けに、起きることができない。訪問時間の変更について検討が必要と思われる。セッティングした食事は摂取されている。

ヘルパーによる買い物支援により、非常に助かっているとの事。現在、週に1回程度、市内に居住のお孫様も買い物をしてくれているが、妊娠したとの事で今後は難しくなる様。すぐにでは無いが、ヘルパー支援の増加の検討も必要である。

ヘルパーによる調理により、バランスの取れた食事が食べれる様になっている。2日分のおかずを1回の支援で調理してもらい、米の炊飯は自身で毎日出来ている。

ヘルパーが食事の支度をする事により、デイサービスがない日も昼食を食べる事が出来ている。支援に対してご本人は満足されている。

パーキンソン病で振戦等の症状で掃除が十分に行なえないことに本人苛立ちを感じていたが、週二回の床掃除等を訪問介護を利用して行った結果、「掃除に対する負担がなくなった。気持ちが軽くなった。掃除以外にできることを探したい。」と自律心の向上も観られた。

トイレや浴室の掃除を支援する様になり、清潔な環境となった。部屋の掃除機がけをしている時はテーブルの片付けなどを本人もしている。

シーツ交換を支援する事で、ベッドの清潔を保つ事ができる様になった。支援時はベッド上のテッシュや小物などを片付ける作業は本人も手伝う事が出来ている。

シーツや掛け布団カバーは週に1回、防水シーツは週に2回の交換でベッドの清潔保持が出来ている。枕カバー代わりのタオルは、時々本人が交換している。

デイサービス

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予定通りデイサービスに通うことができている。以前より表情も明るくなりまわりの方と和やかに会話している。

毎日、家に閉じこもっているため、デイサービスを利用する事により、心身ともにリフレッシュする

本人はデイサービスでものづくりに参加している。お部屋の中にデイで作った作品が飾られている。「自分で作ったんですか」と聞くと、「職員さんと一緒に作った」笑顔が見られた。デイでは食事もおいしく食べているということ、デイの報告書からも食事は全量食べられているということなので、栄養状態も今後改善していくとみられる。相変わらず入浴に関しては「一人で入れるからいらない」ということを言われている。後で娘に聞くと、「家ではちゃんと洗えていないと思います。なんとか入ってほしいんですが、今のまま楽しく通ってくれて、いつか入浴できるようになれば・・・」ということである。今後は引き続き栄養状態の改善と、入浴への支援を中心に考えていく。

本人:デイサービスのお風呂は大きくて気持ちよかった。手伝いもして貰えて安心。家族:自宅での入浴介助には限界を感じていたのでデイサービスで入ってくれて助かっている。

閉じこもりがちの生活だったが、デイサービスに行く様になり、生き生きとしてきた。ご家族も安心されており、継続して欲しいとの意向。

通所介護の利用により、他者との交流機会の確保はできており、本人も楽しみにされている。

他利用者様との交流を楽しまれている。時々、補聴器を忘れて行き、会話が成立しない事がある様。送迎時にデイサービスの職員に補聴器の持参を確認して頂く様に依頼する。

徐々に利用にも慣れている。レクリエーションの参加にはまだ抵抗はあるが、職員を交えてのコミュニケーションは取れる様になった。

週2回の利用も休まずに利用できており、デイの準備も自分で行えている。また利用者や職員とも顔なじみになってきており、デイで過ごす時間が楽しいと思えてきている。利用日は入浴もできており、体調不良もない。

自宅で引きこもりの生活となっていたが、週一回の通所介護を利用し、交流が途絶えていた方と再会できたと本人より話がある。利用回数を増やすことも考えたいと意向があったため、訪問の都度確認し通所介護事業所とも連携を図っていく。

休まず利用されており、計画通りサービス提供されている。入浴時は〇〇の介助を受け、皮膚状態の異常は見受けられない。機能訓練には意欲的に取り組み、筋力維持されている。趣味活動の〇〇や、他利用者との交流を楽しまれている。本人は満足して利用されており、ニーズも満たされている。生活に必要なサービスであることから、今後も利用継続とする。

レクリエーション等の交流を楽しみに利用されている。他利用者様にも積極的に話しかけ、輪の中心となっている。デイを利用するようになってから、自宅でも表情が明るくなった。

リハビリ特化型に通う事により、しっかりリハビリが出来る事を喜ばれている。歩行も以前よりスムーズになっている。今後も継続して利用し、杖がなくても歩ける様になりたいと目標を持っている。

デイサービスの利用にも慣れてた様。その日の出来事をご家族に笑顔でお話してくれるとの事。自宅にデイサービスで作った作品を飾っている。

デイサービスの日数を週2回から4回に増加した事で家族の負担が軽減された。「居ない日に買い物や自分の用事を済ませる事が出来る様になった。」と話される。ご本人も、交流日数が増えた事を喜ばれている。

デイサービスに通う様になり、生活リズムが整った。食事量も増えて健康的になった。現状を維持して欲しいとの家族の意向あり。

デイサービスに通う事により閉じこもりが防止できている。他利用者様が話し掛けてくれる事を喜ばれている。利用日の夜はぐっすり眠れているとの事。

デイサービスに行く様になり、生活のリズムが整ったと、家族が喜ばれている。ご本人も2日に1回のデイサービスを楽しみにされており、利用前より表情が明るくなっている。

デイサービスでの機能訓練を受ける事で自宅内での動作がスムーズになっている。少人数のデイサービスである為、精神的な負担も少ないとの事。

デイサービスでの機能訓練により身体が動かしやすくなったと実感している様。今後も継続したいとの事で意欲がある。

デイサービス・ショートステイの併用については慣れてきている。これまで、これまで危険な行為が多く見られたが、毎日、利用する事で体力のバランスがとれ、デイサービス帰宅後は穏やかに生活出来ている。本人からは、今日も楽しく遊ばせて頂きましたとの挨拶があるとの事。

ショートステイ

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利用当初は拒否があったものの、現在は拒否なくご利用されているとご家族から聞き取る。ご本人に伺うと「諦めた」と言われるが笑っている。ご家族としては、いずれは入所してして欲しい意向。

定期的なご利用にも慣れてきた様。ご家族としては現在月2回の週末のご利用を毎週末に変更したいとの意向。ただ、本人としては毎週末は抵抗がある様で、しばらくは現在のペースでのご利用とする。

短い日数からスタートしたショートステイだったがロングショートも、拒否なく過ごす事が出来る様になった。来月からは入所に切り替えのご家族の意向で、ご本人も納得済み。

先月はお一人でのショートステイご利用だったが、今月は奥様も一緒にご利用した為、拒否なく利用が出来た。ご本人も奥様と一緒なら、またご利用しても良いとの意向。ご家族も2人でのご利用を希望される。

初めてのご利用で緊張されたとの事。「職員さんは良くしてくれたけど家がいい」と話される。夜間も眠れなかったとの事。ご家族としては、夜間、1人で家に留守番させる訳には行かないので、もし、また必要な際は利用したいとの希望はある。

初めてのご利用で、不安そうにされていたが、「皆、優しかった」と話される。ご家族も安心して外出が出来たとの事。

初めてのご利用だったが、食事も美味しかったし、夜も眠れたとの事。家族が夜間、不在の際にはまたご利用したいと話される。

初めて、長期でのご利用をされたが、今までの様に週末は自宅に帰りたいとの意向。ご家族としては、拒否がなければ、入所に切り替えたいとの意向だったが、今まで通りの平日のみのショート利用で良いとの事。

施設の職員が親切だったと満足されている。ご家族もゆっくり出来た様でレスパイトに繋がった。

家族が仕事の間は自宅で過ごしている状況が続いていたが、ショートスティを利用することで、知人と交流できる機会を得られた。また、家族も本人が自宅にいる際は、心配な思いをされていたようだが、ショートスティを利用することで、心身の負担が軽減できたと満足していた。

ショートステイを利用する事により、長男様が安心して出張に行く事が出来た。本人も気に入っており、「息子の仕事の為ならいつでも行きます。」と言われている。

ショートステイを利用する事により、ご家族が安心して親戚の結婚式に参加する事が出来た。ご本人も自宅で、1人にならずに済んだと安心されていた。

ご利用予定であったが、発熱によりご利用が出来なかったとの事。ご家族の出張に合わせていた為、主張はキャンセルせざるを得なかったとの事。来月も主張予定があり、その際の利用を希望される。

ご家族にお話を伺うと、拒否なく利用してくれたとの事。家族も久々にゆっくり出来たとの事で定期的な利用を希望される。

これまで定期的に利用していた施設が満床の為、初めての施設でご利用したが、出来れば慣れた所が良いとの事で、今後は以前ご利用していた施設を希望される。

3回目のご利用で、慣れてきた様。ご家族も安心して出張に行けたとの事。また、来月のご利用をご家族が希望されており、ご本人も受け入れている。

訪問看護

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褥瘡の手当てを行ってもらう事で少しずつ改善できている。糖尿病もある為、治りが遅く、もうしばらく期間を要すと思われる。

短期目標：服薬を忘れず体調良く暮らせる体調変化はない。訪看の受け入れ悪く、訪問時間も忘れて時間変更2回あった。服薬カレンダーに日にち違いの分（過日の分）を差し込んでいたと報告ある。どこから出てきたものか判別できないとの事。認知症状なのか経過観察中。

先月に比べ、血糖値が上昇傾向にある。ご本人に自覚症状は無い。家族に話を伺うと、夜中にトイレにおきた際に、こっそり、菓子パンやお菓子を食べている様。夜あった物が朝には無い事が多々ある。本人の気付かない場所に隠す対策を考えているとの事。

週に1回の訪問看護にてお薬ポケットに仕分けをしてもらう事で飲み忘れ防止に繋がっている。定期的な看護師の訪問で本人の安心にも繋がっている。

癌末期の宣告を受け、今後の生活に対する不安を訴えていた為、訪問介護を利用し適時相談とアドバイスを受けることで、混乱期から脱出できたかと感じるような精神状態であった。本人からも「分からないことが多かったが、親切に教えてくれて、今後の生活に前向きになった。」と言葉が聞かれた。病状進行に伴い適時相談援助できる体制を今後も継続していく。

看護師の訪問により確実にインスリンが出来ている。自己注射の練習も行っているが、認知症により理解が難しい。

福祉用具

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褥瘡予防マットを使用する事で体圧分散され、褥瘡の悪化が防止できている。治療を継続しながら、マットのレンタルも継続する事で完治を目指す。

褥瘡予防のウレタンマットを使用する事で体圧分散され、褥瘡の再発が予防できている。寝返りが困難な為、継続的な利用が必要と思われる。

褥瘡悪化予防のために体圧分散に優れたウレタンマットを使用していたが、皮膚科医よりエアーマットの導入を勧められた為、変更予定。

離床センサーを使用する事で、ベッドからの離床を家族がすぐに気づける様になった。転倒防止に繋がっている。

浴室でこれまで使用していた、市販の一般的な浴室用の椅子では立ち上がり等の動作も難しく、座位が安定しなかった。福祉用具でシャワーベンチを購入する事により、座位も安定し、立ち上がり等の動作も安楽になった。

病気の影響により、歩行時に身体が左右に揺れる癖が元々あるが、最近酷くなっており、先日歩行器ごと転倒してしまった。後日、福祉用具事業の福祉用具専門相談員に現在の状態に合う歩行器を相談する事とする。

肘掛け付きのシャワーベンチを購入した事により、安楽な体勢で洗身や洗髪が出来る様になった。立ち上がり事も肘掛けに手を付く事で、スムーズな立ち上がりが出来ている。

馬蹄型歩行器に荷重をかけることにより、安定した歩行が可能となっている。今後も継続してご利用を希望される。

特殊寝台を上手く活用出来ており、家族に頼らなくても起き上がりができる様になった。継続的な利用を希望されている。

体力の低下に伴い、臥床傾向で仙骨部に発赤が観られ痛みも出現していたが、床ずれ防止用具を使用することで発赤が改善し痛みも消失した。その後、リビングでテレビ鑑賞される際に使えるようなクッションも借りたいと訴えがあったため、後日検討することとした。

体位変換器をレンタルする事により、家族が体交をする負担が軽減された。ご本人も満足されている。

多点杖を使用する事で歩行が安定している。外出時も安心と話される。継続してのご利用を希望される。

足の上がりが悪くなり、自宅内の少しの段差で躓く事が増えてきたが、スロープをレンタルし、バリアフリー化する事で、躓く事が無くなった。「こんな便利な物があるなら早く相談すれば良かった」と言い、満足されている。

先月、玄関で転倒以降、上り框に手すりをレンタルし、安全に上り下りが出来るようになっている。暫くはレンタルを継続したいとの意向。

順調に歩行器を使用していたが、ブレーキの不調を訴えられる。福祉用具事業に連絡をすると本日中に訪問してくださるとの事。

車椅子を使用する事で移動はスムーズに出来るが、ベッドからの移乗がうまく行かない事がある。アームスイングを跳ね上げ式に検討の必要性がある。

車椅子の機種変更によりアームサポートを跳ね上げ式に変更。結果として、ベッドからの移乗がスムーズに行える様になっている。

車椅子のブレーキが固いとの訴えがあったが、ブレーキバーを延長した事により、負担なく自身でブレーキの操作が出来るようになった。

車いすの自走にも慣れてきた様子。ただ、ブレーキのかけ忘れがあるとのご家族からの指摘あり。ご本人も自覚があり、ご本人、ご家族共に注意をして頂き事故を防いで頂く必要がある。

自力でトイレに行くことが出来る。段々と歩けなくなって困る。自宅内外での転倒予防に努める。起き上がり・立ち上がりで歩行する際に、つかまるものが欲しい。身体レベルに応じた福祉用具をレンタルする。福祉用具を利用しながら、安全に生活できるようにする。

自宅内にスロープを設置した事により、車いすが自走できるようになった。ご本人は、自分で自由に移動が出来る事、ご家族は介助量が減った事に喜んでいる。今後も継続したレンタルを望まれている。

座面が回転するシャワーチェアーを購入したことにより、身体の方向転換が安楽でご本人、介助者であるご家族共に喜ばれている。お互い入浴が苦痛になっていたが、購入後は１日おきに入浴する様になったとの事。

座面がU字型のシャワーチェアーを購入する事により、立ち上がる事なく局所洗浄が出来る為、ご本人、介助者共に安楽な入浴が出来る様になった。これまでは、立位中に急いで洗っていたとの事で、焦らずに洗身出来る様になったとの事。

玄関の段差に手すりを設置した事により、毎日郵便受けを確認に行く事が出来る様になった。ご本人も家族も安心している。

玄関の段差にスロープを設置する事でご家族の介助でも段差を乗り越える事が出来る様になった。ご本人・ご家族共に安心して外出が出来る事に喜んでいる。

玄関の上り框に手すりをレンタルする事により、安全に上り下りが出来ている。「早く借りれば良かった。」と話されていた。

玄関の上り框に手すりをレンタルした事により、スムーズな移動は出来るようになったが、玄関が狭い為、圧迫感がある。今後は住宅改修で壁への手すりの取り付けも検討したいとの事。

玄関から駐車場まで、これまではどうにか歩行していたが、歩行も困難で段差も多く車いすでの介助にもご家族は不安を感じ閉じこもりがちになってしまっていた。スロープをレンタルする事で、ご家族でも駐車場までを介助する事が出来るようになり、一緒に出かける事も出来る様になった。今後も継続した利用を望まれている。

筋力低下により動作緩慢になっている。ベッドサイドに手すりをレンタルする事により、特殊寝台をレンタルする事なく、昔からの使い慣れたベッドでも起居動作がスムーズに出来ている。

筋力の低下はあるが、ベッドサイドに手すりをレンタルした事により、車椅子への移乗がスムーズとなった。ご本人もご家族も満足されている。

下肢筋力の低下により玄関のあがりがまちの移動は不安定で転倒のリスクは高いが、手すりにしっかりつかまることで安定して移動をすることができている。

安全面を考慮し抑速機能付きの歩行器をレンタルしたものの、スピードが遅いと不満。再度、機種の検討の必要性あり。

リクライニング式車椅子をレンタルした事により離床時間が増えている。体勢も無理が無い様で喜んでいる。

リクライニング式の車椅子をレンタルする事により、以前より離床時間が長くなった。

ベッドサイドに手すりをレンタルする事により、起き上がりや立ち上がりがスムーズとなった。今後も継続したレンタルを希望される。

トイレフレームのレンタルにより、1人で一連の動作ができる様になった。ただ、場所をとるとの事で、今後は住宅改修での壁への手すりの取り付けを検討したいとの事。

チルト式の車椅子をレンタルする事により、安楽な姿勢が保て、離床時間が長くなった。

スタンディングリフトのレンタル開始により、本人、介助者共に安心して移乗動作が出来るようになった。介助者の腰痛も改善された。

シルバーカーをレンタルする様になり、買い物に行きやすくなったと喜ばれている。今後も継続してのレンタルを希望される。

シルバーカーのレンタルを開始した事により、歩行が安定する様になった。杖使用時は、時々転倒していたがシルバーカーレンタル後の転倒は無い。

これまで多点杖を使用する事で歩行が安定していたが、先日転倒。壁がある際は反対の手は壁を伝ったりしている。今後はシルバーカーへの変更の必要性がある。

居住系・施設系サービス

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臀部の褥瘡を考慮して基本ベッド上にて生活をされていたが、ベッド上での体動が激しい時があり、転落の恐れがある。そのため、食事の際など褥瘡部に負担のかからない程度の時間で離床して頂くことにした。

膀胱にバルーンを留置するようになったが、留置し始めた頃は認識できずに歩こうとするため、バルーンが抜去したりカテーテルに引っかかり転倒することが見受けられた。現在ではご本人がある程度はカテーテルで繋がれていることを認識して動かれているので、抜去や転倒の危険性は減っているが、今後もご本人が動かれた際は継続して注意が必要。

嚥下障害により食事を飲み込むことが難しくなっており、リクライニング型車椅子で角度をつけて顎の位置をクッションで調節し、ミキサー食を飲み込むのを確認しながら、水分ゼリーと交互嚥下しつつ提供した。ムセが見られれば無理をせず中止で8割方食事を出来ているが、今後も肺炎をおこさぬよう注意が必要。

廊下などの歩行時は多点杖使用により概ね安定しているが、居室にて転倒したとの事。大腿部を打ったようだが、現状痛みは無い様。ただ、リハビリを頑張っているにもかかわらず、転倒してしまったと事を気にされている。

夜間良眠のため、おむつは吸収量の高い厚手のパットをあてていたが、臀部に皮膚トラブルが見られるようになった為、薄手のパットに切り替えておむつ交換の介入を増やして皮膚の清潔を保つように努めている。現在の皮膚状態は改善傾向にある。

夜間帯に排泄に行く際は、以前までご自分でコールを押されていたが、最近では夜間帯でコールを押すことが少なくなり失禁される事が増えた。夜間良眠できている事は良いが、出来れば失禁を避けたいので、排泄の間隔を見てタイミングよくトイレへの声掛けをしていく。

本人希望にて個人持ちのハサミを持っていたが、自分の髪をカットしたり、パジャマを切り裂いたり、共有スペースの新聞から必要な部分を切り取って持っていくなどされ、個人では管理しきれない様子。やむを得ずハサミを施設預かりとして、必要な時のみ職員見守りのもと、お返しすることとした、

本人希望にて居室に食事を配膳して、ベッド端座位で食べておられたが、長時間の座位保持が困難でベッド上にて後ろに倒れ込むことがあった。以降は車椅子に座って頂き食事をして頂いている。

訪問歯科の利用により、義歯の調整が出来、虫歯の治療も出来た。定期的なメンテナンスも希望されている。

歩行不安定によりベッド横にコールマットを敷いて対応しているが、お一人で動こうとされることはほぼなく、必要な時はナースコールを押されるため、コールマットの除去を今後のご本人の様子を見ながら検討していく。

物を盗られたという思い込みが度々見られるため、居室を片付けることが難しい。一度ご家族に来て頂き、居室整理の協力を仰ぐ必要がある。

物を取られたなどの思い込みがあり、一度言われ出すと職員の声掛けが通じないため、落ち着かれるまで暫く時間を置いた方が良い。その際にご本人の訴えを否定するのでなく、受け止める姿勢で傾聴する必要がある。

膝を悪くされており歩行器を使用した移動の際にも痛みの訴えがあるが、定期的な整形受診でヒアルロン酸注射をすることにより疼痛管理出来ており、車椅子に移行する程ではない。今後も移動の際は歩行器歩行をして頂き、ご本人の歩行状態や訴えを観察しながら医療機関と連携して対応していく。

排泄の失敗により汚染した衣服を、羞恥心から洗面所で洗うなどされている様子。そのことに関しては自尊心に配慮してご本人には触れず、入浴日などでまとめて回収し洗濯する。

馬蹄形歩行器を使用して居室内やフロアー内を自由に動かれるが、義歯や眼鏡、携帯電話などをなおしこむ事があり、紛失の恐れがある。貴重品は職員が詰所や居室での保管場所を固定し管理することで、紛失を予防していく必要がある。

尿管の腫瘍による排尿障害をステントを挿入することで対応してきたが、腫瘍が大きくなりステントを入れることが出来なくなった。今後、腫瘍と排尿障害による状態の大幅な低下が予想され、その際は都度医療機関と連携しつつ対応していく。

尿管による腫瘍の影響で血尿があり、ご本人の状態も著明に悪化した為、泌尿器科を受診し尿管にカテーテルを挿入、バルーン留置をすることとなった。結果、目に見える血尿はなくなりご本人の状態も改善したが、あくまで根治するための処置ではないため、短期間で悪化する可能性が高い。今後も排尿の色やご本人の状態に関して注意して見ていく。

入浴したいが、透析の為頸部にカテーテルを挿入しており、ご本人が感染を恐れて入浴を拒否してしまい清拭しか出来ていない。今後シャント造設に関して医師と連携し、ご本人が安心して入浴出来るような状態に改善出来るよう進めていく。

入所した事により、3食バランスの良い食事を摂取出来る様になった。規則正しい生活になり、当初よりお元気になられた。

日中は居室トイレ、夜間帯はポータブルトイレを使用して排泄されていたが、状態の低下により失禁が増えてきており、立位を保つことも困難になっている。今後ご本人の状態を観察しつつ、オムツカバーを使用した排泄全介助での対応も検討していく必要がある。

長時間の離床が難しくなってきており、食事は昼食のみ離床し食堂で提供しているが、朝と夕はベッド上でギャッジアップして提供している。今後も昼の離床が可能かご本人の状態を見ながら検討していく

昼夜逆転傾向にあり夜間帯に居室ベッドに臥床されても落ち着かず、また、眠剤の服薬も転倒リスクがあるため、傾眠状態になるまで詰所前でテレビや本を視聴するなどし過ごして頂いた。薬に頼ることを避けられ、ご本人にも拒否がないので、今後も継続し様子を見ていきたい。

体重が重く膝への負担が強いため、ご本人に間食を控えるよう声かけてきたが、好きなものを食べたいというご本人の意思と、思うようにさせてあげたいというキーパーソンの希望を尊重し、暫く様子を見ることとする。今後、ご本人の意思や体調に変化が見られた時は、都度対応を検討していく。

多系統萎縮症の進行にて車椅子上での座位を保持することが困難になりつつある。現在ご本人が車椅子に座られる際は、背部にクッションを敷くなどして体幹の傾きを予防しているが、今後病気の進行が進めば、リクライニング型の車椅子使用も検討する必要がある。

他の利用者さんに近づいて、食器を下げるのを手伝っておられる。時には他の利用者さんから手伝いを嫌がられているため、職員が間に入り、喧嘩を防ぐようにしている。

前立腺肥大症の影響で排尿困難となり、暫くバルーン留置していたが、医師の指示にてバルーンなしでの排尿を再開したところ一日1800ml程度の排尿を確認。今後バルーンなしで毎日の排尿量を確認し様子を見ていくこととなる。

洗濯物をたたんでくださる。他の利用者さんの洗濯物をたたむ場合、「これは私のもの。」と言われ、周りの方から「違うよ。」と言われると、「そんな言い方しなくたって。」としばらく怒っておられるが、時間が経つと忘れてしまっている。

精神的な浮き沈みがあり、居室から出て来られないときは居室に食事を配膳したり入浴日をずらさしたり都度対応している。今後精神科のフォローを受けたほうが良いかも含めて主治医、看護師等と連携していく。

食事の配膳が遅いなど些細なことで、私には食事も出してくれないと立腹したり、携帯電話の故障で修理に出すと、私を孤立させようとしているなど、被害妄想のような訴えが強くある。ただ事実を伝えるだけでは納得しないことが多いため、ご本人が受け入れられるような肯定的対応をしていく必要がある。

職員や入居者がいない時間を見計らい食堂に出てこられ、食堂で管理している他入居者の飲み物やお菓子を持ち帰ることがあった。食堂で管理している食品類を職員のいる詰所で管理したり、ご家族にご本人が好まれるお菓子などを持参して頂き、状況を見て提供し落ち着いて過ごして頂けるよう努めた。

職員から冷たい態度で扱われているなどの訴えがあるが、現実的には考え難い内容の訴えをされている為、妄想や思い込みが強く出ていると思われる。職員が傾聴しつつご本人の様子を見ていくが、状況に応じては精神科受診も検討する必要がある。

重度の認知症とそれに伴うADLの低下に加えて、食事も経管栄養で対応するためベッド上で過ごすことが多いが、ご家族の寝たきりにさせたくない、他者と交流して欲しいとの希望を受けて、ご本人の状態を見ながら離床する機会を設けて、季節のイベントやレクレーションなどの参加を促した。今後もご本人の身体に負担のないよう配慮しつつ、可能な時は離床を促し他者と交流したり、季節の行事の雰囲気を感じて頂けるよう務めていく。

主治医から減塩を度々言われ、食事作りが苦痛になっていたが、施設に入所し、減塩食を提供して貰う事が出来る為、喜ばれている。職員の方とのコミュニケーションもしっかり取れている様。

社交的で明るくされている印象があるが、反面非常に傷付きやすい面や、表面上には出さない人の好き嫌いが強くある。その為問題事が見えづらい傾向にあるが、施設での人間関係を良い方向に持っていけるよう、ご本人の気持ちを汲んで対応出来るように努めていく。

失禁に関してはリハビリパンツにパットを装着して対応していたが、自立にて排泄されるためトイレでの動向が確認できず、トイレ内にパットを捨てて詰まらせることがあった。以降はパットは装着せず定時にトイレの声掛けをし、職員の介入を増やしている。

自立して食事を摂取されており、副食はほぼ完食されるが、主食は残す傾向にある。職員が介入をすればある程度は主食の摂取量もすすむため、基本はご本人に自力摂取して頂き、手が止まった段階で無理強いしない程度に介入していくよう努めていく。

施設の防災訓練をした当日、実家が火事にあったと思い込む混乱が見られた。施設での生活に馴染んできてはおられるが、非日常の場面を体験すると、落ち着かなくなる傾向が強くあり、今後どのように対応していくか検討する必要がある。

施設のイベントなどに参加することを好まれず、一人で活動することを好む傾向にある。今後もご本人の意思を尊重していくが、何か興味を示し他者と一緒に楽しめることがあれば、積極的に参加を促していく。

施設に入居された当初は帰宅願望や混乱が強く見られたが、次第に施設での生活に慣れて落ち着いてこられている。今後もより施設での生活に馴染めるように、ご本人との信頼関係を築けるよう努めていく。

左半身麻痺ではあるが、車椅子からのベッドやトイレなどへの移乗などご自分の力でしようとする気持ちが強い。その為に必要以上に職員が介助しようとすると、感情的になる傾向が見られる。安全に配慮しつつ最低限の介助に努めて、ご本人に不快な思いをさせないよう気をつける必要がある。

今までご自分でトイレに行かれていたが、排泄での失敗や不潔行為からご本人の清潔を保つことが難しく、職員の定期的な声かけや誘導を増やして対応している。可能な限りご本人で排泄して頂きたかったが、清潔保持の観点から今後も職員の介入を継続していく。

現在バルーン留置中であるが、認知症にて挿入しているカテーテルを引っ張るなどの行動障害が見られ、陰経部を傷つける恐れが高い。今後手にミトンをつけるなどの拘束対応もやむを得ないか、各専門職と検討していく必要がある。

極稀に失禁があるが、現時点でご本人はリハビリパンツやパットの装着を拒否している。ご本人の自尊心に配慮して、当面は様子を見るが、失禁が頻回となれば清潔保持の為にもおむつの装着を受け入れてもらえるよう努めていく。

居室から食堂までの移動は職員と一緒に歩くよう努めていたが、多系統萎縮症の進行により短距離の歩行も困難となってきており、移動は主に車椅子を使用している。今後はベッドから居室トイレへの移動など、本人に無理のないより短い距離の歩行運動を職員付き添いのもとに促していきたい。

起立性低血圧や臀部の褥瘡の為に、基本ベッド上にて生活されているが、大きな体動があり転落の可能性がある為、やむを得ずご家族同意のもと4点柵の拘束対応をしている。今後は拘束対応を除去してご本人にとってより良いケアを提供するにはどのような対応があるかを検討していく。

気温が上がらないとお風呂には入れないと入浴を拒絶し、冬から初春にかけて月に一回程度しか施行出来ていない。清拭や着替えのみも断られ、現状を改善する手段がを見つけられない状況である。これから暖かくなるので、入浴施行出来るようになるとは思うが、また気温が下がってくるまでに、いかにして寒い時期にご本人に入浴したいという気持ちになって頂くか、職員間で検討しなくてはならない。

以前は夜間帯にトイレ覚醒が定期的にあったため、失禁の際の尿とりパッドは小さめのもので対応していたが、最近は夜間良眠であり小さめのパッドでは吸収しきれないことが多くなった。今後は夜間帯のみ大きめのパッドで対応する必要がある。

パーキンソン病の進行に加えて腰痛が悪化し、歩行車での歩行がごく短距離しか出来なくなり、現在は居室の中以外、車椅子にて移動している。今後状態が改善し以前のように共有スペースを歩行出来るようになるか、機能訓練士など多職種と連携し検討していく。

ご本人の希望で日中はトイレ誘導をしているが、職員が介助しても立位をとるのが困難になってきており、膝の痛みの訴えも強い。今後のご本人の状態によってはベッド上での排泄全介助に移行する必要がある。そのことをご本人が納得出来るよう努めていく。

ご主人が亡くなられたことや、今までなかった失禁をするなどご自身の状態が低下していることで、精神的に不安定となり感情的になりやすい傾向が強くなっている。ご本人の訴えの傾聴をしたり、食事の同席者に配慮していくが、状況に応じては精神科受診も検討する。

気温が低いと持病の喘息が悪化するので入浴は出来ないと、冬場の入浴に関して強い拒絶があり清潔の保持が困難。認知症でもなく、目立った感染症や皮膚トラブルもないため無理強いは出来ないが、今後も清潔を可能な限り保持する手段がないか職員間で検討していく。

基本ベッド上で過ごされるが、ご家族の希望により季節のイベントなどを促してみた。残念ながら認知症の影響で他入居者や職員に大声で暴言を叫ぶなどの行動障害が見られ、現時点での参加は困難と思われる。今後のイベント参加はご本人の状態を見ながら都度検討していきたい。

むせが酷くとろみ材を使用していたが、毎日食前に口腔体操と食形態をソフト食に変更した事でむせなく食べる事が出来るようになってきた。本人もソフト食は美味しいと満足している。

ご本人より喘息がある、気温が低いなどの理由で入浴を拒否されることが続いている（2週間に一回程度しか入浴を施行出来ていない）無理強いすることは出来ないが、ご本人が入浴をしたいと思える声かけの仕方はないか、清拭や更衣だけでも対応出来ないか、今後も検討していき、成功例があれば記録に残していく

ご本人が居室内で調理をされることもあり、週1回で生活援助を入れているが、床はベタベタとし物は散らかり追いつかない。今後生活援助を増やすためにご本人の区分変更も検討していく。

コロナ禍の間にイベントや機能訓練を自粛して運動不足となったためか、ご本人の体重が増加している。コロナウイルスが５類扱いとなり感染症に対する対応が緩和されたため、今後運動量を増やす取り組みをしていく。

コロナ禍にてご家族と直接合うことは困難な状況であるが、フェイスタイムを活用したオンライン面会を定期的に実施することで、ご家族とコミュニケーションをとる機会を設ける事ができた。今後も可能な限り継続していきたい。

ADL低下にて通常のコップを使用した水分の自力摂取が困難になっている。その為、取手と蓋のついたコップを用意し、ストローを使用することで、自力での水分摂取を促している。

領域別のモニタリング文例

疾患・体調管理

モニタリング文例

確実に服薬できる体制を整えることで、血糖コントロールが出来ている。

体重が増加傾向にあり、脳血管疾患や心疾患のリスクが高まる可能性がある。食事や運動により血圧や血糖を管理していく必要がある。

通院介助を受けて忘れずに定期通院が出来ている。主治医の指示のもと病状管理が出来ており、ご本人も精神的に安心して生活出来ている。

訪問看護の処置により、褥瘡が改善傾向にある。このままサービスを継続する。

訪問看護により血圧を管理しながら入浴が出来ている。浴後の処置も行っており、皮膚状態も改善している。

褥瘡が悪化傾向にあるため、主治医の指示の下で、栄養状態の管理、医療的処置、体圧分散を行っていく必要がある。

口腔衛生

モニタリング文例

声掛けがあれば自分で歯磨きすることは可能であるが、介護者が最後に磨き残しがないか確認する必要がある。

介護者が歯ブラシや歯磨き粉、コップに水を入れて準備することで、なんとか自分で歯磨きができる。

義歯の出し入れは自分でできるが、介護者が義歯を預かり洗浄することで口腔内の清潔を保っている。

歯ブラシを渡せば磨く動作をすることができるが、磨き残しが多いため介護者が仕上げ磨きをしている。

認知症があり、早く義歯を外すと不安が強くなってしまうため、寝る直前に義歯をお預かりする必要がある。

総入れ歯のため、食後は義歯を外し洗浄し、本人にはお茶でうがいをしてもらい口腔内衛生を保っている。

認知症

モニタリング文例

生活意欲の低下がみられ、部屋で横になっている時間が多い。認知症の進行予防のため本人の生活の中に楽しみとなるものを見つけ、生活に対する意欲や活動量を増やしていく必要がある。

一度専門医を受診し、現在の状態について把握し今後の対応について相談する必要がある

認知症の進行により、コミュニケーションが難しくなっている。わかりやすい言葉を選びゆっくり話しかけ、ご本人が理解しやすい環境を作っていく必要がある。

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