ケアマネ場面別の支援経過記録

利用者にご挨拶するケアマネジャー

すぐに使える！ケアプラン文例集

状況別の支援経過記録文例です。

支援経過記録作成中の言い回しに迷ったときに「すぐに使える」文例を状況別に集めました。コピーしてそのままお使いください。同じようなケースがあった際に「こんな書き方があるのか」と参考にしたり、複数の記録を組み合わせて使うことも可能です。忙しい日々の業務の効率化にぜひお役立てください。

なお、こちらの文例集はあくまでご参考として提供するものであり、文例集のご利用に起因してなんらかの損害が生じた場合であっても、責任は負いかねますのでご了承ください。

記事の末尾で文例PDFを無料ダウンロードできます。ぜひご利用ください。

ケアマネ場面別の支援経過記録

ケアマネ場面別の支援経過記録

支援経過記録としてニーズの高い「新規受け入れ・契約時の文例」をまとめました。退院時のリハビリ継続や訪問看護による褥瘡処置検討等、幅広く役立つ文例をご覧ください。

支援経過記録イメージ

新規・認定更新

利用者及び家族等の個人情報の取り扱いについて、その利用目的、第三者への提供等の説明をした後、文書により同意を得た。（個人情報同意書参照）

利用者の居宅を訪問、利用者及び家族と面接し、アセスメントの趣旨を説明し、理解・同意を得た後、ケアプラン原案作成のためのアセスメントを実施した。（〇月〇日アセスメントシート参照）

利用者および家族の同意を得て、負担割合認定証を確認した。（○割負担）

利用者および家族の同意を得て、被保険者証の内容（要介護度、有効期間、審査会の意見欄、給付制限等）を現物確認した

要介護認定期間の満了に伴い、本人及び家族からの申請代行の依頼を受けたため、被保険者証をお預かりし介護保険更新申請を行った。

本人宅にて本人、妻、長男と初回面談する。
●今朝、急に足が前に進まなくなったが、時間が立ってくると進むようになってきたとの事。
●後縦靭帯骨化症の症状と本人、妻は理解されている。
●R２年に新型コロナウイルス感染防止のため、サービス休止してから妻が介助をしてきたが、徐々に機能低下が進み、移動動作の低下も見られるようになってきたとの事。
【アセスメント】上記実施する。
【支援について】
●ベッドからトイレまでの動線は寝室⇒居間⇒玄関の廊下⇒トイレの移動であるが、寝室から玄関の廊下入り口部までは歩行器で移動してみてはどうか提案する。また廊下は玄関の上がり框になっており、歩行器での移動は転落のリスクと方向を変えるだけのスペースがないことから、玄関の出入りを妨げないよう跳ね上げ式の手すりについて説明する。
・トイレには手すりがなく、便座への移乗時は窓枠などに指を引っかけるように座っており、転倒リスクがあるため住宅改修にて手摺設置することとなる。
・通所リハ利用時には歩行器を利用していたことも有り、試してみることとなる。
●歩行状態が低下しないためにもリハビリについて提案するが、本人は体質として新型コロナウイルスワクチンが打てないため、参集している場所には行きたくないと話される。
・そのため訪問リハについて提案するが、今は先に環境を整備してほしいと希望あり。
（結果）福祉用具貸与のデモ及び住宅改修の手配を進めることとなる。
・福祉用具事業所について希望があるか確認するが、希望がないとのこと。器具を説明したカタログ商品を扱っている福祉用具事業所に依頼することとなる。
【介護保険被保険者証】 ●4月末で認定が切れる為、更新手続きを行なうことを説明する。

本人と家族が来所。〇〇の相談あり。（相談内容記載）
居宅介護支援に関しては当事業所を希望しており契約書、重要事項、個人情報の同意書について説明し、取り交わしを行う。
後日、自宅訪問のアポを取り、〇月〇日、〇時に自宅訪問を行い、アセスメントを行うこととなる。

包括から依頼あり、変更申請の手続き実施し要支援2から要介護1の認定と変更。包括のWさんと同行訪問。来月より当事業が担当になる事をお伝えし了承頂く。サービスについては、デイケアを週１回から２回へ変更の希望あり空き状況を確認し、今後は火曜、木曜日へ変更。福祉用具について玄関前に20センチの段差あり、膝痛もあるので段差昇降が困難な状況。業者に依頼し、今月中に手すりのデモを搬入。しばらく使用して頂き、正式にレンタルになるか検討してもらう。福祉用具業者については、特に希望なくケアマネにお任せしますとの事で、今回は s業者に依頼した。搬入日は未定、後日決まり次第ご家族にお伝えする

新しく施設に入居されるが、心不全と低血圧の既往があり離床は主に食事の時のみで長時間起きていることは困難。共同生活の場で離床できる時間は限られるが、可能な限り他者と交流する機会を提供し、施設での生活を楽しんで頂けるようよう努めていく。

初回面談にあたり挨拶の上で自己紹介。契約意思確認の上で、生活状況他聞き取りの上課題分析アセスメント実施。支援開始にあたり重要事項説明書・契約書他書類を説明行い、ご家族本人より署名捺印を頂く。

自宅訪問し、本人と家族に面談する。本人は杖歩行で出てこられ、丁寧にあいさつされる。ここ最近屋外は全然移動しなくなり庭と車庫くらいしか行けなくなったという。近くにコンビニや木村などのお店があるのに自分で買い物ができればいいと思う。妻がいないとどこにも行けない、通院とリハビリに行った際に歩行器を見せてくれ、押してみたら調子が良かったという。
当事業所での居宅介護支援を希望しており、契約書、重要事項説明書を説明し、交付し同意を得る。個人情報の同意書、緊急連絡先の取り交わしを行う。自宅での動作などアセスメントを行う。

自宅訪問。本人、妻同席。個人情報同意書、契約書、重要事項説明書、説明して同意得て、署名捺印いただく。アセスメント実施。別紙参照。自宅での入浴が介助必要で、妻より誰かに手伝ってほしいとの希望あり。デイ提案。
まずは見学を進めて行くことになる。

居宅訪問し、本人（家族）と面談す。本人（家族）に対して、重要事項説明書・契約書・個人情報使用同意書の内容について、説明、確認を行い、本人に（本人は『署名困難（理由）にて本人了解の上、家族が代行にて』了承、同意の上、署名を貰い、契約締結とす。

介護保険更新の為、サービス担当者会議行う。確定したプランに署名捺印いただき、本人及び家族、ご意見いただいた、〇〇病院〇〇先生、〇〇（訪問看護）〇〇様、〇〇（訪問薬剤）〇〇様、〇〇（福祉用具）〇〇様に交付。サービス事業所においては、個別支援計画ができたら頂けるように依頼する。

ご利用開始にあたり、契約書および重要事項説明書等について利用者本人及び家族に説明し、同意を得た。契約書類は署名・捺印を頂き交付した

ご利用開始にあたり、契約書および重要事項説明書等について、家族に説明したのちに、同意の署名・捺印を頂き文書を交付した。（本人は認知症があり契約内容等について理解できないため家族に代理で署名をもらう）

ご自宅を訪問し、初回面談を行う。現在の身体状況やサービス利用に関する意向などを伺う。計画書、重要事項説明書を説明のうえ、署名捺印を頂き一部交付する。

〇年〇月の介護報酬改定に伴い利用料が変更となったため、重要事項説明書の変更同意書を用いて利用者ご本人及びご家族に説明し、同意の署名・捺印を頂き交付した。

【居宅会支援―新規依頼】
高齢者相談センター　○○○の里より新規の依頼があった。
市内に息子夫婦と同居。
・〇年〇月に圧迫骨折にて入院。その後はシルバーカーにて自力での移動及びトイレでの行為は可能<。
一人では入浴が出来ない為、息子が清拭用のタオルを渡し本位が清拭を行っている。今後はデイサービスとショートステイを併用して利用したい。
食事については息子の妻が行っているが、仕事がある事から上手く行っていない。
17：20 【電話】家族（息子）様より電話を頂く。担当ケマネに付いた事。ご挨拶。
初回訪問及び契約について調整を行ったところ、火・金曜日であれば日中、時間が取れるとの事であったので、明日、14時に訪問を約束した。

【介護保険被保険者証預かり】
●〇月末に介護保険更新ため、本人・家族へ申請手続きについて説明する。
代行申請の希望を確認したため、介護保険被保険者証をお預かりする。

区分変更

利用者様ご自宅を訪問し、ご本人と奥様に最近の様子を伺う。体調を崩して以降、一人で歩く事が困難になり、自宅内の歩行時は常に奥様が付き添っている。一人で歩行が出来ないため、ベッド上で過ごす時間も増えてきた。動作緩慢で夜間はトイレに間に合わない事もある。車いすが借りれれば、必要に応じて使えるので夜間のトイレ問題も解決すると奥様は思われている。日常生活動作の低下や奥様の介助量が増えてきた事により区分変更申請を行う事とする。

要介護認定結果と本人の現在の状態に大きな差異があるため、本人及び家族の要請を受け、介護保険区分変更申請を行った。

歩行車にてお一人で移動し、食事、排泄、更衣といった日常動作もほぼ自立されていたが、パーキンソン病の進行のためか、ADLが大きく落ちて、移動は車椅子、排泄、更衣は一部介助が必要となった。
現在の介護度、要支援2に該当しなくなったと思われるため、この度区分変更をかけることとした。

歩行が不安定になってきており、ふらつきが見られる様になった。
トイレにも間に合わず失禁をする様になり、入浴にも介助を要する様になった。
老々介護にも限界を感じる様になった為、本人、ご家族共に区分変更を希望される。

認知症状の進行により、食事や排泄関連の介助量が増えてきた。
自宅での介護にも限界があるため、施設入所も視野に入れて区分変更をご家族が望んでいる。

多系統萎縮症の急激な進行にて、これまで一部介助にて行えていた、食事、更衣、排泄といった日常生活動作に大きく介助が必要となり、現状の介護度１では明らかになく、この度区分変更を行うこととなった。ご本人様の状態の変化をご家族に理解して頂くために、面会の機会を設ける予定にしている。

前回入院時に認定調査を受け介護度4の認定を受けたが、退院後のご本人の様子を見ると、車椅子移動ではあるが、食事、排泄、更衣をほぼご自身でされており、車椅子も短距離なら自走出来、明らかに介護度4は適当ではない。その為区分変更の申請をかけることとなった。

状態に急激な変化があり、以前はある程度出来ていた食事や排泄にも職員の介助が大きく必要となった。明らかに現在の介護度には適合しないため、その件をご家族に報告し了解のもと、区分変更することとした。

高齢によるご本人のADL低下が著明で、食事、入浴、排泄と日常生活のあらゆる面で大きく介助を必要とするため、明らかに現在の介護度1ではなく、この度ご家族の了承をとり区分変更の申請をすることとなった。

急激に認知症の進行がみられ、日常的に目が離せない状況となっている。家族は介護負担を強く感じており、サービスの利用拡大を希望される。本人・家族に区分変更について説明、了承を得たため申請代行する。日程調整の上、サービス担当者会議の開催予定。

家族より相談があり、最近、家の中でも転倒が多くなっている。足の出が悪くて躓いている。負担も多くなってきているため、介護保険の介護度を見直して欲しい。

ご自宅を訪問し、ご本人と面談をする。現状のサービスには満足されており、歩行が出来る間は、今後も在宅生活を希望されている。奥様にお話を伺うと、失禁が増え、洗濯に追われているとの事。リハビリパンツを購入するが本人が拒否。歩行状態も悪くなってきており、本人も動きたがらない。今月も何度も転倒。目が離せないとの事。現状以上に身体機能の低下があれば、家族での介護は困難との事で先々は施設を希望。介護負担が増えてきた事や施設入所も見据えて、まずは区分変更を希望される。

目標期間更新時

皮膚トラブルを防ぐという目標設定に対して、エアマットを導入し、定期的な体位交換と陰部洗浄を行うことで達成することが出来た。今後も同様のケアを継続し皮膚トラブルを予防していく。

短期目標の修了月である〇月にモニタリングを行ったところ、サービス提供の効果は評価できるが短期目標達成するためには、あと〇カ月同じ内容のサービス提供をしていくことが妥当と判断。利用者の希望をヒアリングしたところ、利用者自身もこれまで通りのサービスを受けたいと希望している。よって「ケアプランの軽微な変更」とし、〇年○月〇日利用者宅にて本人及びご家族へ説明をおこない、同意を得たうえで居宅サービス計画書の該当部分を見え消しして変更した。また、軽微な変更をしたことを利用者及びご家族、サービス事業所に周知した。

自宅を訪問し、ご本人・ご家族と面談行う。
現在利用中のサービス利用についてモニタリングを行い、課題に対する達成が今後見込まれると判断し、継続利用を提案。
ご本人・ご家族も同様の意向あり、翌月分のサービス利用についての確認を行い了承を得る。
また、他の課題がないかアセスメントを行った結果、他者交流の機会の確保についてご本人から意向があり、現在の歩行状況や認知機能からみてもサロン会の参加等検討できることから、区会役員との連携を図り、次回訪問時までに詳細を報告することとして、本日の訪問は終了となった。
同世代の知人は通所介護を利用している方が多いことから、フォーマル・インフォーマル双方を検討し次回提案することとした。

退院時

入院前に施設におられた時は居室内はシルバーカーを使用して自由に動いておられたが、今回の腰部圧迫骨折での入院期間の間にADLが大きく低下しており、移動は車椅子、排泄はオムツ内かPトイレにて対応と、居室内でも介護を要する状態になっている。ただ、認知面は保たれており、ご本人が介助を希望する時はコールを押されるので、居室内を車椅子で移動できる動線を確保し、Pトイレを設置、ご本人の訴えに対応できるよう環境を整備する必要がある。

糖尿病性腎症の既往があるが、認知症とご高齢のため透析治療の対象ではなく、退院後も急激な状態低下を起こす可能性があるが、ご家族の希望もあり一旦施設に戻ることとなる。退院後もご本人の状態次第では、すぐに再入院となる可能性がある。

腸に何らかの異常があるとのことで入院中であるが、入院先の相談員より今後はストーマ対応になると報告を受ける。ご家族遠方にて障害者手帳の取得を代行し、その件を看護師に報告、退院時のストーマの対応に備える。

治療が終了して状態も安定したため、自宅に退院されることとなる。退院にあたり、サービス調整を行い、サービス計画書の作成及び退院時医療連携加算の算定を行う。

腰痛の悪化で歩行車を使用した移動や排泄、トイレなどの日常動作をお一人ですることが困難となりリハビリ目的で入院されていたが、この度ADLにある程度の改善が見られたとのことで退院されることとなった。退院後、どの程度日常動作をお一人で出来るかを観察し、いかに援助していくか検討する。

リハビリ目的で入院中であるが、病院ではトイレに行くのに都度コールを押して職員を呼ばなければならない事や、同室の患者とトイレを共有する事が非常にストレスになるとの強い訴えがあり、近日中に退院の運びとなる。

入所関連

ご本人に死にたいなどの悲観的な言動や、処方された薬を過剰に服薬するなどの危険行為があり、1人での生活は困難となりこの度精神科病棟から当施設に新しく入居することとなった。本人は施設に入居することに納得しきれておらず、いかに本人に施設での生活を馴染んで頂くか、大きな課題である。

ご自宅を訪問すると、ご本人は眠られていた。奥様に話を伺うと、幻覚が悪化しているとの事．窓の外に見える事が多く、外に出ようとする。日中も増加しており、在宅に限界を感じている。

サービス変更

利用者居宅を訪問。
ご本人とご家族に最近の様子等を伺うと、1ヶ月で3度の転倒あり。
幸い怪我には至らなかったが、多点杖では不安になってきた為、歩行器に変更したいとの意向。

訪問のアポのために妻に連絡する。その際に訪問介護による入浴支援の継続が必要か確認する。 ●現状ではデイサービスで毎回実施できており、そのため訪問介護の入浴は毎回キャンセルされている。当初はデイサービスを休んだ際に入浴が出来なくなる可能性から継続していたが、現状通所介護を拒否されず利用されていることで毎週入浴ができていることから訪問介護の入浴し支援は終了とすることとなる。

排尿困難にてバルーン留置していたが、本人がそのことを認識出来ず行動される為、バルーン抜去を繰り返している。その件を医師に報告し、ハルンバックを除去、定期的にディブキャップを開き排尿を促していく。

日中、活気がある時は落ち着きなく動かれるために、車椅子からの転落などの事故が続いている。その際は詰所前にいて頂き遠監視したり、新聞たたみなどの軽作業を促したりするなど、適宜対応している。

今までは馬蹄形歩行器を使用してお一人で移動されていたが、ご家族より歩行器に依存しては状態が落ちるので、歩行車などでも良いのではないかとの提案があった。その件、ご本人の現在の歩行状態を踏まえ、機能訓練士を含めた各職種と検討していくこととする。

モニタリングを行い、本人及び家族の意向を確認したところ、サービス利用の変更の希望がある。意向を尊重してサービス変更を調整する。

●サービス担当者会議（継続）利用者居宅にて表記を実施。詳細は別紙担当者会議の要点を参照。結論として、
①訪問看護の新規導入事業所名：○○訪問看護ステーション目的：体調観察、インスリン注射実施管理、緊急時相談対応※緊急時訪問看護加算算定利用頻度：週2回（月曜　14時～14時半、木曜　10時～10時半）　　　　　
※その他緊急時には臨時訪問対応あり
②福祉用具貸与の新規導入事業所名：㈱○○商会品目：手すり3点（トイレ、脱衣所、玄関先）、歩行器
※室内での安全な移動を目的とし ※既存のサービス内容については現行のまま継続以上が決定している。
居宅サービス計画書原案について、提示し説明の上同意を得る。同意の署名を得たことで居宅サービス計画書に移行。
居宅サービス計画書について、手渡し・FAX・電子データの手段を用いて各担当者に交付した。
サービス担当者に個別計画書の提出を要請。個別計画書の提出期限を○月末としている。

その他

利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。目標達成のためには今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続していく必要がある。よってケアプランの内容は変更せず継続とした。

利用者及び家族に対して居宅サービス計画等（1～3表）の内容について説明し、同意の署名を頂き交付した。

利用者の入院先を訪問し退院に向けてのアセスメントを実施した。
本人病室および病棟相談室にて、本人・家族及び医療機関のスタッフから聞き取りを行った。（〇月〇日アセスメントシート参照）

利用者の居宅を訪問し、本人及び家族と面談の上モニタリングを実施した。
利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認を行った。詳細は〇月〇日モニタリングシート参照。

各サービス事業者に対して居宅サービス計画等（1～3表）を交付し、各事業者へ介護計画書の提出を依頼した。

医療的サービスを利用中のため、主治医に居宅サービス計画等（１～3表）を交付した。

アセスメント訪問の予定であったが、現在面会制限が設けられていたため、利用者、家族及び〇〇側と協議の上、電話での聞き取りによってアセスメントを実施することになった。
また、〇〇側のアセスメントシートの提供を受けた。（面接によるアセスメントは退院後に実施予定）

〇〇に伴うサービス担当者会議を実施した。
利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、ケアプランの原案内容について、各サービス事業所の専門職から専門的な意見を求めケアプランに反映させた。（〇月〇日担当者会議の要点参照）

〇〇に伴うサービス担当者会議をオンラインで開催することについて、あらかじめ利用者及び家族の同意を得たうえで実施した。
会議にて利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、ケアプランの原案内容について、各サービス事業所の担当者から専門的な見地からの意見を求め調整を図った。（〇月〇日担当者会議の要点参照）
※オンラインでの開催については個人情報の取り扱いを充分に配慮した上で実施した。<

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