ケアプラン文例　長期目標・短期目標

訪問して話を聞くケアマネジャー

すぐに使える！ケアプラン文例集

長期目標・短期目標のケアプラン文例集です。

作成中の言い回しに迷ったときに「すぐに使える」ケアプラン文例を症例別に集めました。コピーしてそのままお使いください。同じようなケースがあった際に「こんな支援があるのか」と参考にしたり、複数のプランを組み合わせて使うことも可能です。忙しい日々の業務の効率化にぜひお役立てください。

なお、こちらの文例集はあくまでご参考として提供するものであり、文例集のご利用に起因してなんらかの損害が生じた場合であっても、責任は負いかねますのでご了承ください。

記事の末尾で文例PDFを無料ダウンロードできます。ぜひご利用ください。

ケアプラン文例　長期目標・短期目標
- ケース別長期目標・短期目標

ケアプラン文例　長期目標・短期目標

ケアプラン文例としてニーズの高い「長期目標・短期目標文例」をまとめました。幅広く役立つ文例をご覧ください。

ケース別長期目標・短期目標

長期目標・短期目標

長期目標・短期目標文例です。必要な部分をコピーしたりアレンジしてお使いください。

起き上がり

長期目標	短期目標
縁側で日向ぼっこができる	ベッド上で30分座っていられる
楽に寝起きができて、自分で動くことが出来る	ベッドの利用に慣れる
起居動作がストレスなく行え安眠できる	寝起きが楽にできるようになる
身体に負担なく就寝・起床行為が出来るようになる	バランスを崩すことなく、起き上がり（寝返り）や立ち上がりが出来るようになる
身体に負担をかけず、安全かつ安易に起居動作を行いたい。	介助がなくても起き上がりが出来る。
足腰に負担を掛けずに無理なく生活出来る	起き上がり、立ち上がり動作が楽に行える

移動・移乗

長期目標	短期目標
1本杖での歩行が可能となる。	多点杖を使用し、長い距離の歩行もスムーズとなる。
セニアカーを利用しスーパーで買い物をする事が出来る。	セニアカーを安全に運転する事が出来る。
椅子から一人で立ち上がり、トイレに行く事ができる	座面の昇降により、立ち上がり動作がスムーズに行える
下肢筋力をつけ四点杖で見守りの中歩けるようになる	室内で手すりに掴まったり歩行器を利用して歩行出来る
家の中を安全に移動出来る	椅子に座って出来る体操を、継続して行っていく
機能訓練を継続し、転倒せず日常生活を継続する事が出来る。	5メートル歩行が4秒以内で出来る様になる。
起居動作、移乗が安全に出来る	寝返り、ギャッジアップなど、安楽な体位が取れる。転倒しない
近所をｼﾙﾊﾞｰｶｰで散歩ができる	ポストまで新聞を取りに行ける。
広い庫裡内を自由に行き来できる。	電動車いすの操作に慣れて移動は自立できる。
自室の2階に上がれる様になる。	不安なく、安全な歩行が出来る様になる。
自宅内を介助なく移動する事が出来る。	平行棒内を2往復する事が出来る。
自宅内を自由に移動する事が出来る。	ベッドからトイレまでの移動が介助なく行える。
自宅内を杖をついて歩いて生活する。	まず、トイレまで杖で歩けるようになる。
自分で車椅子移乗できるようになる	軽介助で車椅子移乗できるようになる
自分で歩くことが出来る。	歩行バーを往復5回歩くことが出来る。
術後の痛みを緩和出来て一人で外出する事が出来る	歩行器からTステッキに変更出来て家の周囲を歩くことが出来る
新聞受けまで、新聞を取りに行ける。	室内の伝い歩きができる。
身体機能や体力の維持向上が図れる。	膝折れなくしっかりと立位保持や乗り移りができる。
人の手を借りないで、自分の事は自分で行った生活をしたい。	手伝って貰いながら、車椅子を自走出来る様になりたい。
清潔な環境で転倒せずに生活出来る	室内の整理整頓を行うことで障害物がなく安全に室内を移動することが出来る
生活に支障なく歩行出来る	4点杖使用しての歩行が維持出来る
体の使い方を再獲得し安定感のある移動を可能にする。	専門家のアドバイスを素直に受け入れる。
歩行が安定し、2階の自室へ行く事が出来る。	下肢筋力の強化により、スムーズな歩行が可能となる。
歩行の不安を取り除き安全に移動できる	杖などで歩行、移動ができる
歩行器を使用し、1人で居宅内での移動が安全に出来る	介護者付き添いにより安全に歩行器を使用出来る
歩行車を使用して屋外をスムーズに移動する事が出来る。	転倒する事なく移動が出来る。
歩行能力が維持できる	膝や足首の痛みが軽減できる
毎日車いすに座って過ごす時間を作る	毎日車椅子に移乗することが出来る。２モーターベッドで体位変換をしてもらう
無理なく車の乗り降りができるようになる。	椅子に座って、またぎ練習や膝上げを意識して行う。
隣の長女の家まで一人で歩いていかれる	玄関まで歩けるようになる

転倒予防

長期目標	短期目標
安心して家の中を歩くことが出来る	廊下と風呂入り口に手すりをつけ、転倒を防止する
下肢筋力と生活機能を維持することができる	転倒や転落等の事故が起きない
下肢筋力低下を予防し、安全に歩行出来る	居室環境を整え、転倒等の事故防止を図る
妻と近くの公園まで散歩に行くことができる。	室内を転倒することなく、自力で移動ができる。
自宅での生活を継続出来る	転倒を防止し、移動動作が安心して行うことが出来る
身の回りのことは自分で行い、介助を受けずに生活を送れる	転倒による機能低下を予防する
転倒することなく自宅での生活が継続できる。	リハビリや環境整備をし転倒リスクが軽減できる。
転倒の危険無く、自宅内を自由に移動が出来る。	リビングからトイレまでの移動が介助無く行える。
歩行が安定し1人で散歩に出かけられる	歩行器を利用し転倒せずに過ごせる
歩行器での移動が継続できる	転倒しない
毎日の買い物を続け移動範囲を増やす。	室内で一度も転倒なく過ごせる。

食事・口腔ケア

長期目標	短期目標
スプーンとフォークを上手く使い、介助がなくても食事を摂取出来る。	一部介助を受ける事で、しっかり食事を摂取する事が出来る。
家族に心配をかけず、安心した一人暮らしを続けられる。	毎日食事が3食取れる様になる。
介助を受けずに食事を完食する事が出来る。	自助具を使用する事で食事を溢さずに口に運ぶ事が出来る。
規則正しい食事が出来る	希望日にお弁当を配送してもらえる
誤嚥を予防し、安心して食事ができる	嚥下機能に配慮しながら食の楽しみを持てる
誤嚥性肺炎の予防ができる。	食後の食物残差を除き、口腔内を清潔に保つ。
好きなコーヒーが楽しめるようになる	むせ込まずゼリーが食べられるようになる
自分で食べる意欲を持ち続ける事ができる。	バランスの良い食事を美味しく食べる事が出来る。
食事で食べ零しを少なくし、健康を維持する事が出来る。	食べ零しや噎せる事なく、食事を美味しく頂くことができる。
食事をしっかりと摂取する事が出来る。	本人の嚥下状態を確認しながら、食事介助を行い、必要な栄養分、水分を摂取する事が出来る。
標準体重が維持できている	いまより2キロ体重を落とす

入浴・清潔保持

長期目標	短期目標
お風呂に入って清潔が維持できる	デイサービスのお風呂に入ることが出来る
ご本人様；「強みである負けず嫌いな性格を活かして、今後の生活目標として、自分に負けずに毎日の行動など自分で出来るようになりたい。」住み慣れた自宅において、他者との交流出来る場に参加して、楽しくにぎやかに生活することが出来る。	ご本人様；「近くの銭湯に今まで行っていたが、寒い時期には、湯上りに困ることになるかもしれない。ゆっくりお風呂に入りたいです。」住み慣れた自宅において、生活のメリハリをつけて清潔に暮らす事が出来る。
ご本人様；「体が丈夫で、自分の事が出来れば、良いです。いつも娘夫婦に感謝しています!」住み慣れた地域において、他者との交流出来る場に参加して、楽しくにぎやかに生活することが出来る。	清潔を保持するために、安全に入浴することが出来て、処方どおりの服薬を継続し、病状のコントロールすることが出来る。ご本人様の出来る家事動作を楽しく、他者との交流する事で継続して、ご家族様も安心できるような居場所を作り、生活することが出来る。
ご本人様；「仲の良いお友達とお話をたくさんしたいです。現在の生きがいは、家族のために食事の支度をすることです。」住み慣れた地域において、他者との交流出来る場に参加して、楽しくにぎやかに生活することが出来る。	清潔を保持するために、安全に入浴することが出来て、処方どおりの服薬を継続し、病状のコントロールすることが出来る。ご本人様の出来る家事動作を楽しく、他者との交流する事で継続して、ご家族様も安心できるような居場所を作り、生活することが出来る。
ズボンが一人で履ける様になる。	入浴が無い日は介助により更衣を行い、毎日清潔な衣類を身につける事が出来る。
デイサービスで定期的に入浴する事により、身体の清潔を保持する事が出来る。	機械浴で入浴する事により、本人・介助者共に安楽に入浴する事が出来る。
安全に入浴が出来、清潔が保てる	安全に入浴できる環境を整える
一人で安全に浴槽につかりお風呂を楽しむ。	浴槽の跨ぎが出来る。
家族の介護負担軽減が出来る	介助、見守りを受け安全に入浴出来る
自宅での入浴を安全に続けられる	1人で入浴ができる
自宅の浴室で、家族の部分的な介助のみで入浴する事が出来る。	ヘルパーさんに来て頂き、介助を受ける事で安心して入浴する事が出来る。
自宅の浴室で入浴が出来る様になる。	デイサービスで入浴をする事により、清潔保持が可能となる。
自分で洗髪が出来る様になる。	介助を受ける事で安全に入浴する事が出来る。
自分で洗髪できるようになる	右手が耳まで上がられるようになる
週に3回の入浴を欠かさず行い、身体の清潔保持をする事が出来る。	シャワーチェアーを使用する事により、本人・介助者共に安心して入浴する事が出来る。
心身を清潔にし、住環境を整えることで、落ち着いて生活ができる	清潔で快適な環境を整える
心身共に清潔な状態を保てる	確実に食事がとれ薬を飲み綺麗な身体を保つ
身体の清潔を保ち、気持ちよく過ごす事が出来る	身体の清潔の為、デイサービスなどを利用して入浴のサービスを受けることが出来る
身体の清潔を保ち気持ちよく過ごすことができる	ヘルパーの支援で安心して確実に入浴できる
身体の清潔保持が出来る	デイサービスで入浴し、洗髪・洗身が出来る
身体を衛生的に保つことができる。	安全にお風呂に入ることができる。
清潔が保持出来る	手洗いや下着の交換が出来る
清潔を保持し気分転換できる	気持ちよく過ごせる
生活のメリハリをつけ清潔に暮らせる	毎日整容（洗顔・歯磨き・整髪・髭剃り・着替え）が出来る
他者との楽しみをもって、交流出来る機会を持ち、見守りのある環境において、安心して落ち着いた生活を送ることができる。ご本人様ｌ「楽しみを感じる時は、夫婦で散歩に出掛ける事や、家族である妻、長男、孫や、友人と会って話しをすることです。」	清潔を保持するために安全に入浴することが出来、処方どおりの服薬を継続し、病状のコントロールする事ができる。
定期的な入浴で身体の清潔を維持出来る	サービス利用での入浴にも慣れ、自宅でも頻回に入浴出来る
定期的な入浴により、皮膚疾患の予防や清潔保持が可能となる。	機械浴で入浴する事により、安心して安全に清潔保持が出来る。
定期的に入浴ができている	介助により、安全な入浴ができ、保清ができている
庭の手入れや畑仕事等の野外活動が無理なく続けられる	下肢筋力の向上等が図れ、浴槽跨ぎや、床からの立ち上がりに自信が持てる
転倒の危険無く、安全に入浴する事が出来る。	浴室に手すりを設置する事で自宅での入浴が可能となる。
湯船に浸かって心身ともにリラックスする時間をもつ	介護者に手伝ってもらいながら、安全な入浴をおこなうことができる
入浴に関する一連の動作が介助が無くても行える様になる。	介助がなくても洗髪が行える様になる。
入浴に対する拒否感が和らぐ	定期的に身体を清潔にし、爽快感が持てる
入浴の機会をもち、感染予防・ADLの低下防止が出来る	出来る部分は本人が行ない、身体の清潔を保つ
入浴動作を継続し、生活意欲を持ち続けることができる	足乗せ台を使用することで、自分で足先まで洗うことができる
皮膚トラブルなく、清潔を保持出来る	出来ない部分の介助を受けながら、右手を使っての洗身が続けられる
福祉用具の活用により、一人での入浴が可能となる。	バスボードを使用する事で浴槽へ入る事が出来る。
浴槽からの出入りが一人で出来るようになる。	洗身が一人で出来るようになる。
浴槽からの出入りが介助無く行う事が出来る。	週３回の入浴で清潔を保つことが出来る。
浴槽に入る事で身体も芯から温まり、気持ちが落ち着く事が出来る。	定期的な入浴により、身体の清潔を保つ事が出来る。
褥瘡を発生させなく清潔を保持する事ができる。	職員の協力を得て身体を清潔に保つことができる。

排泄

長期目標	短期目標
トイレで排泄できる	ポータブルトイレで排泄できる
ポータブルトイレを使用する事で、失禁なく過ごす事が出来る。	ポータブルトイレを使用する事で、夜間も介助が無くても排泄が出来る。
一人でトイレで排泄できる	一人で立ちすわりができる体力を維持する
介助により移乗が行なえてＰトイレで排泄出来る	毎日起きる時間を作る
気持ちよく排泄出来る	トイレを清潔に保ち気兼ねなくトイレに行ける
身の回りの援助を受けながら自立して生活できる	ヘルパーの支援により、食事・排泄ができる
生理的な欲求を我慢せずにすみ、排泄物から体調変化に気づく事ができる。	ベッドサイドにポータブルトイレを設置し、気兼ねなく排泄する。
足腰に負担を掛けず生活が続けられる	立ち坐りの困難なトイレでも安全に動作が出来る
体調を崩さず、適度に排泄する事が出来る。	排便の様子を見ながら、適切な排泄管理を行う。
尿器やポータプルトイレを活用する事で、一人で排泄動作を行う事が出来る。	尿器を使用する事で、失禁を防ぐ。
排泄が自立する	便意・尿意を知らせることが出来る

その他日常生活動作

長期目標	短期目標
援助を受けながら、生活に不都合が生じることなく生活出来る	不自由する事無く生活でき、見たり聞いたりしてやってみる事で生活機能が向上する
自分のことが自分でできるようになる	介助の手を借りて少しづつ出来るようになる
自律心が継続できる	現在行えている日常生活動作を維持する
住み慣れたこの家で、安心して生活を続けていきたい	身の回りのことを、できる範囲で続けて行い、身体機能が維持できる
洗濯の一連の流れを一人で行う事が出来る	洗濯物干しと取り込みが声掛けが無くても出来る
日常生活動作が継続して行える	声掛け等の支援を受け、自身で出来ることを行う
部屋をきれいに保ち安心して生活をする。	ヘルパーさんと一緒に、掃除や洗濯を行う。

外出

長期目標	短期目標
○○[店舗名・行先（図書館）など］まで徒歩で出かけ〇〇［実施すること（本を借りるなど）］する	自宅の周りを介助なく歩ける
1人で町内のスーパーへ行き、買い物をする事が出来る。	近所の友人宅へ、1人で行く事が出来る。
お孫様と近所の公園まで散歩に行ける様になる。	シルバーカーを使用する事で屋外での歩行が安定する。
ご近所のイベントなどにも参加できるようにしたい。	デイサービスや自宅で日常生活で必要な活動を行い、今の機能を維持できる。
ご夫婦でデパートへの買い物に行く事が出来る。	町内のコンビニへ1人で行く事が出来る。
デイサービスを利用することで一人で居る淋しさを軽減出来る	休まずデイサービスへ通うことが出来る
バスに乗って外出できる	バスのステップを昇降できるようになる
バスを利用し、市内の病院に1人で行く事が出来る。	杖歩行で、町内のコンビニエンスストアまで1人で行く事が出来る。
家事や買い物・散歩が毎日出来る	姿勢を正し、足をしっかりあげて歩行するように心かけ、転倒に注意する
家族以外と交流し社会生活を再構築することができる。	定期的に外出して閉じこもりと一線を画す。
家族旅行に参加する事が出来る。	屋外での杖歩行が安定する。
外出の機会が増え、行動範囲が広がる	長距離の移動は電動車椅子を活用する。
近くのコンビニで好きなお昼ご飯を買って楽しむ	自宅周囲の散歩を続ける
近くのコンビニまで行って買い物できるようになる	天気のいい日は歩行器を使って家の周りを一周する
近くのスーパーまで歩いて買物に行く。	定期的に運動をして、筋力の維持・向上をはかる。
近所の蕎麦屋さんまで奥さんと一緒に外出することができる。	１０分以上歩いても疲れない体力を持てる。
劇場に行き漫才を見ることが出来る	15段の階段の昇り降りを休まず行うことができる
散歩などご家族との外出の機会が増え、気分転換が図れる	シルバーカーを使っての外出が安全に行うことが出来る
自宅から550m程の距離にある神社まで無理なく歩ける	機能訓練を続け、下肢筋力の低下を防ぎ、転倒無く過ごせる
自分の足で歩いて買い物に出掛けたい。	補高が安定するよう、毎日運動を行う。
趣味の〇〇を再開する	下肢の筋力をつけて不安なく外出できるようになる
側にいれば、電動車いすで通勤することが出来きる	付き添い時、家族の負担が軽減出来る
側にいれば、電動車いすで通勤することが出来る	ブレーキや段差越えが安全にでき操作がスムーズになる
定期的に外出しメリハリのある生活をおくることで精神的に安定する	楽しんで外出ができ気分転換ができる
透析や病院受診など、介助のもと外出を行う事が出来る。	受診時の車の乗り降りを安全に行う事が出来る。
買い物や外出で楽しみのある生活が出来る	介助を受けて安心して買い物・外出が出来る
毎週水曜日は就労し役割を果たして存在欲を満たす。	水曜日の生活リズムに慣れて、一人で出かけることができる。
娘や息子と隣町のスーパーに行き、食べたい食材を自分で選んで買うことができる。	食事をしっかり摂って、運動を行い、筋力や体力をつけることができる。

コミュニケーション・他者との交流

長期目標	短期目標
いつも人と関わり、明るい気持ちで過ごす事ができる	安心して話せ、寂しさが軽減できる
コミュニケーションをスムーズに行いたい	自分の意思を言葉で伝える
デイサービスに継続的に通う事で、刺激をうけ、楽しみながらも認知症上の進行を防ぐ事が出来る。	身体を動かすレクリエーションにも参加し、楽しく過ごす事が出来る。
安心して生活できる。	三食温かい食事の提供を受け、住人同士の交流を図る。
意思疎通が少しでも可能となり、発語に対する意欲がもてるようになる	指さしや動作も交えながら、他者とのコミュニケーションが図れるようになる
意思疎通が少しでも可能になり、言葉が出るようになる	行事に参加して周りから刺激を受けることが出来る
医師からの説明が聞き取れるようになる	自分に合った補聴器具を見つける
家族と一緒に、宿泊を伴った旅行に行く事が出来る。	疲労感なく、15分以上の歩行が出来る。
家族以外の人との関わりにより、楽しい時間を過ごせ笑顔の時間が増える	自宅から出て人と触れ合う時間が増える
外出の機会を持ち他者と交流できる機会を持つ	月に一度デイサービスに通所する
外出を行い、他者交流等刺激のある生活が送れる	デイサービスを楽しく利用できる
刺激を受けることで物忘れの進行が予防できる	他者と交流し楽しみのある時間を過ごすことができる
視聴覚障害があっても必要な情報は随時得られる。	的確な時節に触手話通訳者の同席が叶う。
自宅で、自分の好きな事をして、明るく楽しみのある生活を送る。	人の集まる場所へ行き、お友達を作る。
自宅以外で落ち着いて過ごせる。	混乱しない。
自分の思いを伝えることが出来る	言いたいことを伝えることが出来る
社会的な繋がりを保ち落ち着いて生活を送ることができる	役割を持って活動することができる
手話で会話ができるようになる	手話で挨拶ができるようになる
心身の状態を維持する事が出来る。	利用者・スタッフと交流を図り、活気ある生活を送る事が出来る。
新しい環境に慣れて、文化的で健康的な生活を送る。	人の話に耳傾け、自分自身を豊かに表現する。
積極的に他者との交流をもち、レクリエーションも楽しむことが出来る。	デイサービスに早く慣れ、お友達を作る事が出来る。
相手に自分の意思を伝えることができる	声かけに発語や頷き、手ぶり等で意思を伝えることができる
他者との交流や活動参加など楽しみを持ち過ごすことが続けられる。	気の合う仲間と楽しく過ごすことができる。
他者との交流を通じて、精神的安定を図る	自ら進んで他者と交流機会を持つ
地域活動に参加する。	何も使わず歩けるようになる。
定期的に外出でき、交流の場に参加できる。	外出する機会が増え、会話を楽しむ。
日々楽しい日常を過ごす事が出来る	他者との交流を図る事が出来る

体調・疾患管理　定期通院

長期目標	短期目標
医学的な管理の下病状の安定を図ることが出来る	定期受診にて病状の変化を早期に発見出来る体制が出来る
医療の管理・指示の下、病状の安定が図れる	定期的に受診する事で安定が図れ、安心出来る
介助無く歩くことが続けられる	腰に負担がかからない生活をする
健康管理ができ、安心して生活することが出来る	定期的に受診し、医師へ体調の変化を相談出来る
治療が継続できる	送迎や移動時の見守りを受け、通院ができる
受診を継続して健康な毎日を送ることが出来る	車椅子や介護タクシーなどの利用により、安全に受診出来る
体調が維持でき、精神的安定を図る	定期・適時通院を行い、不安事が適時相談できる
定期受診をし、疾病管理が出来病状が安定する	身体の状態を正確に医師に伝えることが出来家での管理を行うことが出来る
定期通院を継続し病状管理ができ、良好な体調を維持できる。	定期的な通院を行い、通院時に自分の病状について医師と話し合い、今の病状の理解ができる。
定期的な受診で病状の安定維持と健康管理が出来る	ご自身と家族による通院介助で定期的に通院が出来る
病状の悪化を予防し状態をいじできる	定期受診で症状を把握できる
不安なく通院ができる	一緒に医師からの説明を聞き、病状を確認することができる

体調・疾患管理　褥瘡予防

長期目標	短期目標
しっかりと栄養を摂り、床ずれを作らない。	皮膚の状態を観察し、必要な治療が受けられる。
安楽な体勢をとり、新たな褥瘡を作らない	適切な治療を受け褥瘡を治すことが出来る
環境を整えて新たな褥瘡を予防できる	適切な治療を受け褥瘡を治す
観察を続けながら、褥瘡予防に努める	昼間はなるべく起きて生活する
在宅生活の維持と共に、安楽に生活出る	褥瘡の悪化防止に努め、改善を図る
床ずれが再発しない。	ポジショニングにより除圧ができる。
新たな褥瘡を予防し快適に過ごすことが出来る	褥瘡が出来た時の早期発見と、適切な処置が出来る
新たに褥瘡を作ることなく、快適に過ごすことがで知る	環境設備や治療を行い、改善することができる
定期・適宜通院を行い、病状の悪化を予防し、精神的安定を図る	入浴の際に皮膚状況の観察をしてもらい、必要なアドバイスを受ける
皮膚の健康が維持でき、皮膚疾患を予防出来る	排泄を安全に定期的に、失敗なく行う事が出来る
無理なく座位がとれ、腰痛、褥瘡の予防、痛みの緩和が出来る	腰痛、褥瘡が悪化しない
褥瘡が完治する。	毎日、褥瘡の処置を行う事で、状態が改善する。
褥瘡の悪化を防ぐことができる	安心、安全な入浴の確保

体調・疾患管理　アルコール依存

長期目標	短期目標
1日に飲むお酒の量を減らすことが出来る。	アルコールが影響をもたらす身体の変化について理解を深めることが出来る。
Drの許可もあり好きな喫煙・飲酒を行えるようにし生きる張りになるようにする	継続出来るように支援する
アルコールを絶ち、心身ともに元気に過ごす。	施設に入所する事で、アルコールと縁のない生活を送る。
飲酒が減り穏やかに暮らせる	サービス関係者全員がルールを認識し、統一した対応が出来る
飲酒をしない生活が出来る	飲酒材料の入手ができないようにする
禁酒を継続し、健康的な生活を送る。	妻の協力の元、禁酒が出来る。
金銭管理をおこない安定した生活が出来る	多量に飲酒してしまう回数が減る
病状の悪化が予防できる	決めた時間で飲酒し楽しみな時間を維持する

体調・疾患管理　糖尿病

長期目標	短期目標
安定した血糖を保つことが出来る	声掛けにてインスリン注射を忘れず行うことが出来る
栄養管理ができ、糖尿病が悪化しない	宅配弁当の利用により、バランスの取れた食事ができる
気持ちが落ち着き穏やかに過ごせる。	不安を解消し、夜間ゆっくり休める。
血糖値が安定し、健康的に過ごす。	服薬やインシュリンを忘れずに行う。
血糖値が安定する。	毎日の服薬とインスリンを忘れず行う。
体調の維持や数値の安定から自分らしく自宅での生活を続けることが出来る。	医師の指示（服薬や血糖値の確認）や運動に取組み、意識を持って毎日を過ごすことが出来る。
糖尿病が悪化しない	医師等からの助言を受け止め、食生活改善の意欲を高める
病状が悪化せずに安定して生活できる	服薬、インスリン注射は忘れず続ける
病状が安定して過ごせる	声掛けにより毎日の服薬ができる

体調・疾患管理　その他

長期目標	短期目標
ご本人様；「日によってしんどい日があります。無理のない範囲で、自宅での生活を続けたい。なるべく他の人に迷惑をかけたくないです。」体調不良時等に、定期的な服薬管理が出来て健康状態・心身状態の維持することができる。	可能な限り自宅での生活を続けて、疼痛やその他の不快な症状を緩和につなげることができる。
デイケアを利用し心身機能の低下を防止する	・毎日の生活リズムを作り、健康状態を維持できる。・気分転換が出来る。・他利用者と交流が出来る。
パーキンソン病の進行をおくらせたい。	生活面でできることは自分て行う。
安定した状態を維持し、不安のない毎日を過ごすことが出来る	定期受診、内服の管理、緊急時の連絡体制を整備を心掛ける
安定した体調で過ごす事ができる。	体調観察を行う
血圧が安定し健康な状態を維持することが出来る	毎日、血圧を計り健康手帳に記入し、薬を欠かさず飲むことが出来る
健康を維持して安心した生活を送ることができる。	病状管理を行い、健康を維持することができる。
健康管理や医師による服薬を確実に行っていく	視力が急激に落ちても健康管理をきちんとしていく
健康状態を安定させ、不安なく過ごせる	定期的に訪問看護師が健康状態を確認し、必要な処置をおこなう
誤嚥性肺炎を起こさない	適切な姿勢で食事する会話や発声訓練により、飲み込みの機能を鍛える
疾患の再発が予防でき、入院せずに過ごすことができる。	１日塩分6g以下、水分1000cc以下の生活を守る
症状が安定し、安心して過ごすことが出来る	定期受診、服薬を忘れずに行うことが出来る
症状変化を早期に発見し対応が出来る	月１回診療を受けることが出来る
食事管理をしながら病気の再発を防ぎ、入院前の生活に近づきたい	医師より指導を受けているが食事がとれるようになりたい
新しい環境に慣れ、健康を維持し○○ホームを住まいとして生活できる。	生活のリズムを作り、体調を維持する。
身体機能が維持でき生活動作が安定している	身体の変化の早期発見と血圧が安定している
水分摂取ができ、体調管理が出来る	1日900mlの水分を摂取出来る
生活リズムが安定し不自由のない生活ができる	日常生活が不自由なく送れる
体調への不安が軽減できる。	継続して体調観察が行える。
体調管理ができ、いつまでも健康的な毎日を送ることができる。	体調の変化を早期に発見できる。
定期的に受診し治療し病状の悪化を防げる	家族、主治医、サービス事業者など関係機関間との連絡が確実に出来る
透析にならない	Ｈｂａ1ｃが8％を超えない
脳梗塞を再発させない	毎日の内服がキチンとできる
悲観的な言動がなくなり他者とのコミュニケーションを楽しむことが出きる	精神科のフォローを受け不安な気持ちが落ち着く
服薬忘れなく健康を維持できる	声掛けにより服薬ができる
薬の飲み忘れを防ぎ、現在の病状が維持できる	お薬カレンダーを確認して確実に内服できる
薬の飲み忘れ等を防ぎ、毎食ご飯が食べられる	確実に服薬が出来、食事がとれるようになる

介護者支援

長期目標	短期目標
家族が不在の時の時に安心して過ごすことができる。	ショートステイの利用に慣れることができる。
家族の介護にかかる負担が軽減される	福祉用具を利用し、自分で寝返りや起き上がりが出来る
家族の負担を減らしながら、在宅生活を続けることができる。	家族が休養・気分転換でき、精神的にゆとりをもって同居生活ができる。
介護者が働きながら、安心して介護していくことができる	介護者不在の時も安心して生活でき、介護者も定期的に休息時間を持てる
現在の訪問ペースを維持しながら、適切な家族の支援を継続する	訪問する家族のそれぞれの役割を確認し、適切な支援につなげる
夫婦での在宅生活を維持継続出来る	家事負担の軽減を図る
夫婦揃って、安心で穏やかな日常生活を送れる	介護者の負担を軽減出来る
夫婦二人で在宅生活を続ける	妻が休息し、介護のストレスを溜めないようにする
本人の希望である在宅での生活が送れる	妻の介護負担の軽減が図れる
本人家族それぞれが、アドバイスをもらったり不安の解消ができる	月1回のピアカウンセリングに、家族と参加を続ける
無理をせずに介護保険のサービスを利用して、介護を一人で抱え込まないようになる。	負担になる前にサービスを上手に利用でき、介護者も余暇の時間が持て介護が継続出来る

IADL支援

長期目標	短期目標
ひとりでも出かける支度を整えられる	出かける支度ができる
ヘルパーと一緒に家事が出来る	ヘルパーと一緒に車椅子で買い物に行く事が出来る
安心して生活が出来る	朝のごみを捨てることが出来る
可能な範囲で食事の準備をする。	立位の姿勢を10分維持する。
家族の援助を受けつつも、できることは自分で行い納得した生活を送ることができる	簡単な家事を継続して行うことができる
快適な環境で生活が送れる	身体的な負担の多い家事を無理なく行っていくことが出来る
快適な環境で生活出来る	寝室に放置されている衣類等（洗濯物）が整理出来る
絵手紙を通じて、遠方の友人と交流ができる	月２回の趣味の時間に、絵手紙を習う
居室を清潔に保ち、必要なものをそろえることが出来る	身の回りの整理整頓ができ、洗濯した衣類が着用出来る
妻の負担が軽減できて在宅生活が続けられる	バランスのとれた食事が出来るように、生活に必要な買物が出来る
在宅での生活を意欲的に過ごせるようにする。	生活リズムを作り、自分で行える家事を増やしていく。
在宅での生活を継続する	困難な家事・身体面を支援することにより、在宅生活における不安要素が少なくなる
残存機能を活用し、ヘルパーと一緒に掃除をする事が出来る。	身の回りの清潔を保つ事が出来る。
自分でできる家事は工夫しながら行う。	室内整備については本人ができることを増やしましょう。
清潔な環境で生活出来る	ベッド周りの整頓や小物の洗濯を自分でする
掃除が行き届き、清潔な環境で過ごす事が出来る。	卓上の整理整頓は自身で行う事が出来る。
必要な物を入手しコロナ禍でも衣食住に困らない生活ができる。	定期的に買い物や物資調達ができる。
部屋の中が片付いて清潔な環境で生活が出来る	部屋の掃除、シーツ交換ができて衛生的な部屋作りが出来る
部屋を散らかさずに過ごせる。	布団の上げ下ろし、洗濯物干しを自分で行う。
問題なく一人暮らしが継続出来る	娘が子供のお世話に専念でき、一人暮らしのご本人の生活も問題なく営める

機能訓練・リハビリ

長期目標	短期目標
15分先のコンビニまで歩いて行けるようになる	足上げ運動を毎日10分取り組むことが出来る
リハビリを継続して、身体機能を維持できる。	週1回のリハビリを受けると共に、自分一人の時にも、リハビリメニューを実行する。
階段昇降が1人でできる様になる。	転倒せずに過ごす。
楽しめながら身体機能の維持、向上が出来る。	日々の集団体操や個別リハビリに参加出来る。
近くの公園に一人で歩いて行く。	リハビリに通って、筋力と体力をつける。
現在ある身体機能を悪化させない様に生活を継続できる	リハビリを活用する事で、身体能力を維持し自宅内をスムーズに移動できる
向こう1年間転んで怪我しない	片足立ちが10秒できるようになる
拘縮の進行、筋力低下が最小限に抑えられる	拘縮予防運動が出来る
時間がかかっても、自分で服のボタンをとめることができる	左手のリハビリを継続し、日常のなかでも左手を意識した動作が行える
自分でトイレまで行くことができる	廊下の歩行が一人でできるようになる
身体の筋力を強化する。	握力アップを目指し、自分でペットボトルを開ける事が出来る。
身体機能を維持し、転倒することなく過ごすことができる。	体を動かす機会をつくり、筋力低下の予防ができる。
定期的に運動をおこなうことにより、日々の運動不足が解消されます	定期的に体を動かす機会が出来る
転倒を繰り返している。再度の転倒リスクが高く、すり足歩行になっているが毎日の運動を続け歩行器で外出出来る様になりたい。	平日は毎日運動に取り組み少しずつでもしっかり歩行器で歩けるようになりたい
日常生活の中で体を動かす機会を持ち、機能維持ができる。	職員の介助や声掛け等で手足の運動を行う事ができる。
歩行が安定する	リハビリをする機会を確保し、身体を動かすのが楽になる
無理なく運動ができ痛みの軽減を図り筋力がつく	適度に無理のない範囲で体を動かし筋力の低下を防ぐ

住環境整備

長期目標	短期目標
安楽な動作により、自立した生活に繋げていくことができる。	住環境を整えて、安全安楽に動くことができるようになる。
居室での快適な生活を維持する。	居室・寝具・衣類の清潔を保つ事が出来る。
今の環境で安心して信仰生活が出来る	環境（地域、生活、教会）に慣れ安心して過ごせる
自宅環境に慣れ、快適な生活を送る	住宅改修を行い転倒などのリスク回避を行う
室内を清潔に保ち、快適に生活出来る	室内の整理整頓ができる
清潔な環境で過ごすことが出来る	室内をきれいに保つことが出来る
福祉用具の力を借りて負担のない寝起きや、移動ができる	足や腰の負担なく起き上がりや立ち上がりなどができる
福祉用具を利用しながら、安全に生活出来るようにする	身体レベルに応じた福祉用具をレンタルする

相談支援

長期目標	短期目標
安心した日常生活を送ることが出来る	困りごとの相談が出来る。
自宅での生活が円滑に行える。	困りごとがあっても、相談ができる
将来的な生活に対する不安を軽減することができる	困った時に相談できる場所がある
成年後見人がいることで、将来的にも安心して生活することができる	財産管理や法的手続きを後見してもらえる専門職がいる
痛みや不快な症状が無く穏やかに暮らす	いつでも相談が出来て必要な医療が受けられる
適切な支援を受けて在宅での生活を継続できる	介護に関する助言、相談、提案等を受けることができる

楽しみの支援

長期目標	短期目標
パークゴルフ場へ行き、友人と活動できる	パークゴルフをするための身体機能の回復と移動手段を確保する
以前からたのしみにしていた、絵画教室に行けるようになる	歩行器を使って自分で歩ける様になる
健康に気をつけて痛みがないように生活し毎日友人と会う	好きな喫茶店に行き友人と麻雀や将棋を毎日行う
元気を取り戻す。	楽しい生活を送ることができる。
自宅庭でひ孫様と遊ぶことが出来る。	ひ孫様を抱っこする事が出来る。
社会情勢を知ることができる	定期的に郵送されるテープを聞き情報を得る
趣味であるクラフト作業を継続し、壁掛けを製作し年に一度発表の場で公開する	デイサービス利用時にクラフト作業の時間を確保し、作品作りのレクリエーションを行う
趣味活動や外出等を自分のペースで続けていくことができる。またその意欲を持ちつづけられる。	痛みが強くならず、体調を維持していく事が出来る。
将棋がまた楽しめるようになる	駒を指でつまめるようになる
心身のリフレッシュができる。	好きな温泉旅行に行く。
庭いじりなど、好きな事をしながら暮らす。	週１回以上は趣味活動に参加したり、友人と話したり、楽しい時間を持つ。

居住系・施設系サービス

長期目標	短期目標
グループホームで穏やかに暮らしていける。	他の入居者・スタッフと家事などを一緒に行うなどして、役割をもちながら共同生活を送っていける。
ご本人とご家族双方が、共に健やかに生活していくことができる。	ご家族に代わり24時間の見守り環境を提供する。
一日も早く施設に慣れて、人見知りだが離床や話し掛けを積極的に行って欲しい。	離床し、他者との馴染みの関係が築ける。食事を自分で食べる事ができる。
気持ちよく一日が始められ、生活リズムが整う	モーニングケアを受け、毎朝の身支度が行える
施設での生活になれ、安心して過ごす事が出来る。	自分の意志を、遠慮せずに施設職員に伝える事が出来る。
施設入所後も、自分で出来る事は自分で行い自立した生活を送る。	服薬を施設が管理する事で飲み忘れを防ぐ事が出来る。
車椅子で移動することが多いが、歩く時間を持つことで下肢筋力の低下を予防してストレスの発散をすることが出来る	職員付き添いのもと、無理ない距離を歩く時間が持てる
入院することなく慣れ親しんだ環境の中で看取りケアが出きる	感染対策を徹底した環境の中で、ご家族と触れ合う機会を持つことができる