住宅型有料等の健全化を図るカギ。今こそ居宅介護チームの再強化を

有料老人ホームのあり方を議論するうえでは、介護保険制度の「今」をもっと凝視する必要があるかもしれません。今回「有料老人ホームにおける望ましいサービス提供のあり方に関する検討会」が議論の整理案を提示しました。掘り下げると、居宅介護サービス側の体制のあり方も問われている状況が浮かびます。

倫理観の問われるホームが増えている背景

住宅型有料やサ高住など、特定施設に該当しない高齢者向け住まいにおいては、入居者に介護保険サービスが必要になった場合にさまざまな課題が浮上します。冒頭の検討会の議論整理でも、介護サービスにかかる入居者の「囲い込み」や安全性への不安、入居者紹介の不透明さなどに関し、事業者倫理のあり方にも踏み込む指摘が見られます。

これらの解決に向け、今後は、老人福祉法等の改正による制度面での規制強化策なども具体化される可能性があるでしょう。一方で、入居者への併設サービスの強要や「囲い込み」などのまん延につながっている構造と背景にも注目する必要があります。

たとえば、要介護になった（あるいは、その恐れが高まった）際に、「在宅で暮らし続けることは難しい」と考える人が増えれば、住み替えのニーズは高まります。当然、有料老人ホーム入居の需要も増え、それに合わせて供給量も増えることになります。

供給のすそ野が広がれば、劣悪な事業者の数も相当数増えます。また、すそ野の広がりで必要な労働力はひっ迫すれば、運営コストも上がります。劣悪な事業者がこの状況に直面すれば、入居者の意思決定を無視したビジネスモデルもまん延することは明らかです。

居宅サービスのぜい弱化とケアマネ不足

こうした流れを防ぐうえで有効なことは何でしょうか。そもそも論ですが、在宅での要介護者支援の体制が強化され、「要介護になっても住み慣れた家で暮らし続ける」という状態が維持されることが基本でしょう。

しかし、経営難や従事者不足によって地域から居宅系サービスが減りつつある中、上記のハードルは上がっています。ケアマネ不足も進行する中では、本人の状態変化に適時適切に対応することも困難さが増しています。

また、ケアマネ不足は包括等の主任ケアマネの不足にもつながります。在宅での重度者対応には訪問診療等の資源確保も必要ですが、居宅ケアマネや包括による円滑な対医療連携のあり方も重要なカギです。それが機能しなければ、特養等の空き状況も厳しい中、介護・医療サービスを併設する住宅型有料等が主要な受け皿となるのは当然の流れでしょう。

ここに「重度者の保険給付をあてにする」といった入居者紹介のカラクリ（ホーム側から高い紹介料を取る代わりに、廉価な入居費用を設定するなど）がマッチすれば、不透明な住宅型有料等の増加はとどまりません。

居宅チームの「継続的なかかわり」の効果

こうした状況を鑑みれば、地域における居宅系（特に訪問系）サービスが軽んじられている現状や、調整役であるケアマネの処遇改善を後手に回してきた影響が、有料ホームをめぐる課題にもおよんでいると言えます。つまり、質が不透明でも、そうした有料ホーム等に頼らざるを得なくなるわけです。

これに対し、居宅系サービスとケアマネによる手厚いチームが構成されていれば、仮に（住宅の老朽化や配偶者の死去等で独居になったケースも含め）有料等への住み替えになったとしても、そのチームによる「継続的なかかわり」が維持されやすくなります。

この「継続的なかかわり」は、利用者にとって「自己選択権のサポーター」となりえます。包括や行政のバックアップが整っていれば、その実現性はさらに高まります。

確かに、倫理にもとる有料ホーム事業者としては、「バックに代弁者的チームのいる人は厄介なので受け入れない」となるかもしれません。しかし、（ケアマネ含めた）強力な居宅チームが、「すべての利用者のバックにきちんと存在している」なら、ホーム側も対処を改めないとビジネスが成立しなくなるでしょう。

利用者が築いてきた信頼関係を活かすこと

こうして見ると、ニーズが急速に拡大している有料ホームを適正化するうえで、地域の独立型の居宅介護資源を強化することは、欠かせないポイントの１つとなるはずです。

確かに「行政の監督強化」や「業界団体による倫理強化」も必要でしょう。とはいえ、ここに（利用者を強くバックアップする）居宅チームという「第三の柱」が加わってこそ、制度の鼎（かなえ）が整い、真の意味で業界の健全化が図られるのではないでしょうか。

もちろん、「ぜい弱化した居宅介護資源の再興には時間がかかる。財政的にも難しい」という見方もあるでしょう。しかし、ここに着手しないと構造的な問題は変わりません。

たとえば、居宅の利用者が住宅型有料などに入る場合、担当ケアマネ（およびケアチーム）と連携した包括・行政が、利用者の意向にもとづいて「チーム全体で継続的にかかわれるよう」に支援するしくみはどうでしょうか。ホーム側との契約等の際には、チームを同席させることを業者に義務づけ、かかわったチーム全体に介護報酬や補助金によるインセンティブを付与する方法もあるでしょう。

利用者が築いてきた信頼関係を、いかにその後の住居にも持ち込めるようにするか。今後の議論のポイントにしたいものです。