サービス担当者会議文例　新規、認定更新

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すぐに使える！ケアプラン文例集

対応別のサービス担当者会議録文例です。

会議録作成中の言い回しに迷ったときに「すぐに使える」会議録文例を対応別に集めました。コピーしてそのままお使いください。同じようなケースがあった際に「こんな書き方があるのか」と参考にしたり、複数の会議録を組み合わせて使うことも可能です。忙しい日々の業務の効率化にぜひお役立てください。

なお、こちらの文例集はあくまでご参考として提供するものであり、文例集のご利用に起因してなんらかの損害が生じた場合であっても、責任は負いかねますのでご了承ください。

記事の末尾で文例PDFを無料ダウンロードできます。ぜひご利用ください。

サービス担当者会議文例　新規、認定更新
- 新規・認定更新時の担当者会議録文例

サービス担当者会議文例　新規、認定更新

サービス担当者会議録としてニーズの高い「新規、認定更新時の担当者会議文例」をまとめました。認知症の方の新規利用、退院に伴う利用開始等、幅広く役立つ文例をご覧ください。

新規・認定更新時の担当者会議録文例

新規・認定更新時のサービス担当者会議録文例です。検討した項目、検討項目など、作成時の参考にしてください。

検討した項目

・介護保険更新に伴う、プラン内容について。

検討した内容

・〇〇病院〇〇先生よりご意見・・・「糖尿は入院を経て改善していますが、血糖チェックは必要です。食事などに注意してほしいですが、本人のストレスもあるので、ここまでという制限はできません。ご家族がそのあたりはよく見てあげてください。悪化させないように、訪問看護、リハビリなどのサービスが必要です。」

・訪問看護〇〇様・・・電話にて聞き取り）退院後、ビールや焼酎を飲んでおられるようです。そのことについて、娘様と口論になり、手が出るかもというところまでいかれたとのことです。自室では失禁あり、パンツ・ズボンを脱ぎ捨てているような状況です。タバコも１０本程度吸っておられます。自室では無気力・鬱という状況でしたが、リビングに行かれるとしっかりするようです。娘様から平川病院のアルコール病棟への入院を打診されていますが、本人に意欲がないので、困難となっています。
サービスは徐々に慣れていけるように入ります。年末年始でも、実費いただければ訪問対応可能です。脱水などの病状悪化の場合は救急搬送となります。今後、なぜ飲んでほしくないのかという娘様の気持ちも含めて、現状確認の為の会議を開催するのも良いと思います。
・（福祉用具）・・・屋外階段の昇降時における転倒予防として手すりをご利用いただいています。支持物なく外出時にリスクが伴う為、継続した利用が望ましいと考えます。
・（訪問薬剤指導）・・・入院中処方なかったため、再開となれば薬剤管理として介入いたします。
・（妻）・・・入院から帰ってきて、また元の生活に戻ってしまうことが心配。現状を維持して、ひどくならないようにしたい。
・（本人）・・・自分でも気をつけなきゃいけないが、もう少し動けるようになりたい。外に出ると転ぶのが怖い。
・（居宅）・・・お酒の量を減らし、日光に当たるようにしたり、少し外に出てみるなどして、現在の健康を維持し、さらに改善できるように頑張ってください。

結論

・サービスは継続する。
・福祉用具に関しては、参加者の意見が一致。

残された課題（次回の開催時期）

・他福祉用具の検討。・他介護保険サービスや、インフォーマルサービスの可能性。・次回開催は、状態変化時及び、介護保険期間満了時（令和〇年〇月末頃）

検討した項目

・階段の手すり・ベッド、浴室の手すりがほしい。

検討した内容

家族「〇月頃に骨折して、今はリハビリ中です。階段の上り下りが難しいのと、お風呂の手すりがあれば。」

本人「ベッドもほしいと思います。」カタログで突っ張り式の手すりを見てもらう。福祉用具〇〇氏「すぐに持ってこれるとは思います。月末なので〇月からの請求にしますね。」現在は要支援の認定のため介護保険ではベッドが借りられないことを説明。自費サービスでの対応となる。お風呂の手すりは購入での対応になった。

結論

次の週にすぐ納品してもらった。使い勝手がいいということで、１月から介護保険の適用になる。

残された課題（次回の開催時期）

夫も認知症を患っており、今後も支援が必要。もともとメインはそちらの支援であるので、家族と相談して検討していく。

検討した項目

・初回ケアプラン作成（ロングショート）に伴うサービス内容について

検討した内容

〇〇（短期生活）〇〇・・・お食事は、胃ろうから注入という事で、1回300kcal×3回で1日900kcalで対応します。やせ型なので、都度検討していきます。胃ろう抜去の可能性があり、以前ミトンしており、現在腹帯をしております。工夫して安全に流せるようにいたします。また、入浴時にもタオルでかくして洗うなどの対応を行います。

褥瘡に関しても、注意し、悪化しないように体位変換や処置を行います。

口腔内が汚れやすいとのことで、誤嚥に注意し、口腔ケアを行います。拒否があるとの事で、無理ない時間帯で行って行きます。

なるべく廃用にならないように起きていただくようにいたします。内服も胃ろうから流します。褥瘡は皮膚科に診てもらいます。胃瘻造設して半年は腹膜炎の可能性があり、抜去すると救急搬送になります。病院と連携して対応します。高度医療は希望しないとの事で。吐き気を催すことが多いとのことで、逆流している可能性もあるので、注意して対応します。

脳梗塞後遺症で拘縮の進行が懸念されます。関節の拘縮予防、リラクゼーションを行って行きます。また、レクリエーションなどにも声をかけて、無理ない範囲で参加していただきます。

コミュニケーションは上がってきており、調子が良いと、追視や、手を振るなどしていただける。過敏になってしまい、首から上を触られるのが嫌い。興奮すると呼吸が荒くなるので、注意が必要です。

〇〇様（長女）・・・吐き気を催して、食事量が減ってしまったのが、すべての始まりです。最近は感情を表出することができるようになってきました。楽しく過ごしてもらえればと思います。睡眠状態は良くないです。トイレが近かったです。本人は「〇〇（名前）さん」と呼ばれたほうが嬉しいと思います。

結論

・特養入所が決まるまで、〇〇（施設名）にて短期入所生活介護を継続していく。

残された課題（次回の開催時期）

・特養の入所時期、申し込みについて。・状態変化によるサービスの変更。・次回開催は介護保険更新時及び、状態変化時。（令和〇年〇月末頃）

検討した項目

・新規ケアプラン作成に伴う内容の検討。

検討した内容

短期生活・・・食事は常食を提供します。摂取状況に注意します。入れ歯はお持ちであればもってきて頂きたいと思います。パンは耳のないものをお出しします。排泄意はあるとの事で、自宅と同様にトイレ誘導を行います。足りないところを手伝います。コミュニケーションをとり、少しでも慣れて頂くようにいたします。帰宅要求が出る可能性もありますが、にぎやかな環境に身を置くことで、安心できるように努めます。左股関節・右ひざに人工関節が入っているとのことで、病気はなく、服薬もないとの事ですが、9〇歳と超高齢である為、リスクはあります。老衰の場合の対応に関しては、都度検討します。近隣の病院に相談させて頂きながら健康管理に努めます。麻痺拘縮無しとの事で、痛みもないとの事です。トイレまでの往復は可能との事で、集団体操や、無理のないリハビリを行って行きます。

・本人・・・特にありません、よろしくお願いします。

・夫・・・本人は割と元気です。よろしくお願いします。

・〇〇様（長男）・・・父親と二人だと心配です。たくさん人がいたほうが安心すると思います。よろしくお願いします。

結論

・短期入所生活介護を施設入所ができるまで継続する。

残された課題（次回の開催時期）

・夫のほうの介護保険利用のタイミング。・自宅の掃除や、環境整備。・次回開催は状態変化時及び介護保険の期間満了時。

検討した項目

〇入浴の機会として、通所介護の利用希望の為、契約を行う。

〇家族が自宅を留守にする際や農繁期の生活全般の支援として、短期入所生活介護の利用希望あり、契約を行う。

※課税世帯である為、限度額や社福減免の対象ではない。オムツ手当該当であるが、申請しない意向ある。

検討した内容

〇利用に当たり

・送迎：外玄関に車椅子を起き、そこまでは手引き歩行で移動を基本とする。上靴を履く際は内玄関の折り畳み椅子を使用する。移動困難な場合にはコンパネを外玄関に敷き対応する。基本、家族が送り出しや受け入れをしてくれるが、不在時は居間のソファまで誘導する。　　　　

・移動：送迎同様、状況をみて対応する。5/17転倒した経過があり、手背等に打撲痕がある。

・移乗：手すりを活用することが乏しいため、声掛けにて使用を促す。

・食事：米飯（100g程度）、一口大にて提供。

・排泄：入院中にポータブルトイレを使用し自宅に戻った際にトイレではなくゴミ箱に排泄した経過があり。短期入所生活介護利用の際は、可能な限りポータブルトイレの使用は控える。

・入浴：昨年、医師から洗身時はシャンプーやせっけんの使用を控えるように指示があり。衛生面を考慮し対応する。

結論

〇通所介護：毎週月・木曜日、初回5/22から利用開始。9：00迎え、17：00送り。初回利用時に上靴の持参はない為、通所介護の物を貸出する。

〇短期入所生活介護：お試しで5/30～31の1泊で利用。利用に支障なければ、6/15～19利用となる。9：30迎え、16：00送り。

残された課題（次回の開催時期）

〇サービス利用に当たり、上靴と非接触型体温計の購入希望あり。　

○○事業所に依頼、5/23にお届けとなる。足背の浮腫みが強いため、２タイプの物を持参してもらい選択とする。

検討した項目

〇年〇月からの介護保険更新認定（要介護2）サービス内容について

検討した内容

本人、家族：毎日気を付けて過ごしているが、転倒しないかと不安が大きい。歩行器はトイレに行くとき使用し、あとは壁や物などの何かにつかまり移動するようにしているが腰の痛みと、身体の傾き、体幹の弱さなどで不安定になることが多い。
できれば杖でトイレ移動をしたい→転倒リスクが非常に高い。

オフ状態になるときが一番怖い。→主治医に服薬時間などの調整を相談してみる。
入浴はできるだけ自宅で入りたい→夫が何とか介助できているので継続。

嚥下力の低下、栄養不足になる心配がある。→補助食品の使用、または主治医に相談し、医療保険の補助食品（エンシュアなど）の処方をしてもらうことも考えてみる。
カラオケが好きなので声を出して歌うことで喉の筋力の維持、肺活量などの低下も防げる。
理学療法士：通所リハビリ利用時は車椅子対応であるが、自宅では歩行器を使用せずに壁などに伝わって移動しているようなのでできるだけ歩行器の利用をしてほしい。パーキンソン病の不随運動があり、その日の調子により状況は変わってくると思うので自宅での転倒に注意が必要である。腰痛の痛みの訴えが強いようなのでできるだけコルセットを着用していただき動作をするようにしてほしい。通所リハビリの座位保持に不安があるため、利用時に無理はせず、スタッフに伝えるようにしてほしい。利用時間は通常時間の9時15分より15時30分までとするが、体調が安定してくれば通常時間の利用を行う予定。
福祉用具相談員：歩行器に関しては今使用していただいているものより小さいものはなく、廊下の幅などより今以上大きいものを使用することも困難である。姿勢の右への傾きは意識して直していただき、クッションなどで調整することが望ましい。転倒リスクを少しでも軽減できるように姿勢の矯正、歩行器の正しい使い方を勧める。万が一転倒した場合、頭を守ることができるようにクッションの入った帽子の使用を提案する。（カタログにて商品を見ていただき、説明。今後必要であれば購入予定）
介護支援専門員：ジスキネジア異常運動の出現が軽減し、服薬調整ができていると思われるが本人がオフの状態の時の不安が大きいということより、主治医と話し合い、服薬時間調整など必要と思われる。早めに受診していただき、事故なく過ごせるように痛みの軽減、パーキンソン病の症状を日中に抑えることができれば事故予防にもつながる。頭が膝くらいまで落ちて、移動しようとすることが気になるのでただし歩行器の使用をしてほしい。自宅に訪問時に歩行器が入れないところ、窓の近くや数歩のところになる冷蔵庫などに歩行きなしで移動することが多く、転倒しているようであるため、何かにつかまり、動作をしていただきたい。

結論

通所リハビリ・・・週に2回　月、金　　9：15～15：30　
福祉用具貸与・・・特殊寝台、特殊寝台付属品、（新しく介助バー貸与追加）歩行器、手すり（玄関）車椅子、移動リフト（浴室）

残された課題（次回の開催時期）

新たな課題時

検討した項目

8/1からの暫定ケアプラン内容について（認定更新申請結果が要支援2であったが、転倒などの頻度も増えている事、一人で外出などもできない事から区変申請を行う。）

検討した内容

出席者全員へケアプラン原案について担当CMより説明を行った。

＜意向の確認＞

【ご本人・ご家族】居宅サービス計画書（1）生活に対する意向は記載の通りでよい事を確認。

【長期目標1】「●●公園まで休まないで歩けるようになる。」について

●リハ内容について

・本人より：歩道の斜面などは歩くのが大変なので、避けて歩いてしまう。思ったように歩けないのはストレスに感じているので、改善していきたいと感じている。

・妻より：歩道を歩いてほしいのに、斜面や段差が負担という理由で車道を歩いてしまうこともあり、事故などの心配もあるため、一人では外に出すことができないと思っている。・また家ではシャワー浴は一人で入っても構わないが、浴槽をまたぐのは困難なため、通所リハで浴槽につかってきてほしい。

・ＯＴより：最近血圧が９０台など低い事がみられるようになってきており、気になっている。外出歩行訓練は×月等気温が高い時期は実際に外歩きはできていないが、今までの訓練の中でも斜面歩行が不安定であるが、歩行距離なども含め、リハを継続する事で運動の対？？急性が上がる可能性はあるとの事。

【長期目標2】「家族の仕事の時間や休息を確保できる」について

妻より：一人にしておくと、ガスを使ってお湯やお茶を沸かそうとして何度か空焚きになるまで放置されていた事があった。そのようなこともあり、一人にしておくことが心配なため、通所リハに行っている間に仕事などの予定を入れている状況であり、妻の時間を確保するためにも通所リハは利用してもらわないと困ると話される。

ＳＷより：短期入所を利用の際に日程が決まっており、早めに教えていただいたほうが部屋の確保がしやすいことを説明される。

※ 8/1付けで区変申請を行うが、要支援認定から変更がない可能性もある。その場合HH通所リハ事業所では要支援2は週２回までの対応となっているため、区変結果が確認できるまでは週２回利用とし、介護認定の結果が出次第３回に戻すことを確認しあう。

結論

●プラン原案のまま、参加者全員の同意・承認を得て、加筆・修正なく、暫定のケアプランとして交付した。サービス事業所に個別計画書の写し提供を依頼する。

●区変申請結果が出るまでは、月・木の利用とし、認定結果が介護と判明次第プラン通り３回に戻す。

残された課題（次回の開催時期）

●日付けで区変申請を行うが、要支援認定から変更がない可能性もある。その場合通所リハ事業所では要支援2は週２回までの対応となっているため、区変結果が確認できるまでは週２回利用とし、介護認定の結果が出次３回に戻すことを確認しあう。

検討した項目

82歳妻（対象者、要支援○）と夫90歳（要介護○）の高齢世帯。家事、介護を担っていた対象者が（整形疾患）により〇〇の行為が困難になっている。
1.夫妻、長女の生活に対する意向確認
2.世帯の課題共有夫妻のできる事の確認
3.世帯へのチームケアとしての方向性確認
4.サービス提供者によるサービス内容確認
5.ケアプラン原案の同意

検討した内容

1.世帯への支援夫妻ともゴミ出しが困っている。市ゴミ収集の利用
2.本人への支援→ゴミの分別支援（長女）歩行能力をつける夫への支援→ケアマネジメント継続
3.包括、ケアマネ、サービス提供事業者の情報共有方法。夫妻の意向の尊重と自宅で暮らせるための環境、能力の改善と維持の方法
4.事業者によるサービス実施計画案
5.介護予防支援計画の同意

結論

1.世帯への支援市によるゴミ収集の利用手続きの実施（申請書類作成長女の協力。包括申請手続き。夫、放置せずゴミ箱に捨てる習慣づけの実施→介護支援計画作成
2.本人通所リハビリテーションによるリハビリサービス実施
夫、ゴミ箱を見えるように貼り紙する、デイサービスの参加白内障の手術の相談（眼科受診、長女）
3.メーリングリスト作成（○□事業所のシステムを利用させてもらう）
4.本人、夫へのサービス開始手続き、個別支援計画の共有（包括、居宅ケアマネ口頭で報告）
5.本人、長女、サービス提供者による介護予防支援計画書に同意を月○日の会議でもらい夫のケアマネには内容の確認をしてもらった

残された課題（次回の開催時期）

共有した事項、健康に変更があった場合の対応

検討した項目

サービス利用について本人は認知症の進行が強く5分前のことも覚えていないほどである。サービス利用についても何度も説明をしているが、忘れている状況。

検討した内容

本人：ありがとうございます。よろしくお願いします。いつから行くのですか？女の人と男の人はどちらが多いのですか？デイサービスの場所はどこにあるのですか。

→質問の繰り返しが多い。俳句の会に参加していたこともあり、高齢者の集まりには抵抗はないのですが、どんなところかわからないので不安はあります。

家族（妻）：６年前に認知症を発症して以来、自宅で見守ってきましたが、自分自身も負担になってくるのがわかり、主治医の介護保険の利用を勧められたことがきっかけで今回、デイサービスを利用してみようと判断しました。本人は俳句の会に参加していたこともあり、他者との交流は抵抗はないと思います。同じことを何度も繰り返し聞いたり、きれい好きなので、お風呂に入ったり、靴を磨きだすと、時間の感覚がないので２時間くらい平気で続けていることが多いです。特にお風呂は心配なので様子を見に行くと怒り出すことが多く、出来ればデイサービスでの入浴介助、見守りを希望します。初めは週に１回から初めて慣れてきたら回数を増やしたいと思っています。

デイサービス責任者：Ｒ5.7/3の月曜日より週に１回より開始のため、送迎は朝の９時前後に、お送りは５時前後になると思います。本人の状態を確認しながらサービス提供し、入浴も声をかけながら見守り、介助を行います。本人の興味のある俳句や音楽などができるようにできるだけレクリエーションに組み込み、楽しい時間が過ごせるように配慮します。休みの連絡は午前８時４５分くらいまでに事業所に連絡をお願いします。持ち物や契約や重要事項に関しての説明。利用料金説明など。

介護支援専門員：穏やかな性格で、デイサービスの利用を希望しているため本人に負担の無いように週に１回の利用より開始します。３回ほど利用して、モニタリングのために7/20に自宅訪問し、その結果により、利用回数を増やしていく予定です。週に３回程度の利用になれば生活リズムもつくと思われますので本人や家族と話をしながら調整していきましょう。在宅生活の継続を行うためにも、物忘れの進行を抑制していく必要があります。また、問題等が発生した場合にも随時話し合っていきましょう。万が一、緊急なことが起こった場合には、妻の携帯に連絡を行い、主治医である〇〇クリニックの受診をお願いします。

結論

Ｒ5.7月３日よりデイサービス〇〇の利用。週に１回の月曜日より開始し、慣れてきたら回数を増やして対応をする。

残された課題（次回の開催時期）

新たな課題時

検討した項目

デイサービスの利用について

検討した内容

以前認知症で忘れる事が増え始めた事とコロナ過も重なり、閉じこもりがちの生活となり意欲低下等傾向。
以前より通所系サービスの利用について提案していたがあまり乗り気ではなかった。
主治医よりもデイサービスの利用を進められ、気持ちが少し変わり見学、体験利用につながり継続利用したいとの事で支援を行う。
外出し他者との交流や機能訓練などの機会を持ち身体機能や認知症状の低下を予防できるように支援を行う。
また、栄養口腔機能の衰えで口腔疾患・歯の喪失→口腔機能の低下→栄養・食生活への悪影響→全身への悪影響につながる悪循環を予防できるように支援を行う。
ケアプラン内容の確認をする。
〇〇デイサービス：体験利用時はマシン等たくさん実施してくれました。ストレッチ等で体の調整も今後実施させて頂きます。また脳トレ等もいたします。
本人：まさか自分が介護使うとは・・・。週１回これからお願いします。
家族：家で居るとTVばかり見ている。運動もそうだが脳トレも力入れてくれると嬉しいです。私が家に帰り不在になる日もあるのでその際はあらかじめ連絡しますので送迎時に玄関の施錠確認お願いします。

結論

参加者全員より作成したケアプランの内容で同意を得られる。
〇年〇月〇日より週1回○○デイサービスを利用し、定期的に外出でき他者との交流や運動・機能訓練等が行え病状等の悪化予防が図れるように支援を行う。（個別機能訓練加算Ⅰ・Ⅱ、6か月に1回口腔栄養スクリーニング加算、ADL維持加算算定）

また、家族様が不在時の利用日の時は玄関の施錠確認を行う。

残された課題（次回の開催時期）

初めての介護保険サービス利用なので拒否無く利用継続できるか暫く様子を見る必要がある。

検討した項目

右手首骨折後、独居困難となり長女夫婦と同居開始、それに伴い歩行能力の改善と他者と交流目的、家屋内の移動動作の自立性向上を目的としたサービス開始に伴うケアプラン原案について開催する。

検討した内容

【ケアプラン原案説明】出席者全員へケアプラン原案についてCMより説明を行った。【長期目標1】「一人で自宅前の公園まで散歩に行ける。」について

●現在、自宅前の坂道を運動として歩くことはあるが、休みながらであったり、車の横断も多いため事故を懸念し、自宅前の道以上の距離を長女が制限している。また坂道の昇降もあり、100ｍ弱の距離ではあるが休憩を入れたり、移動速度も遅い。また自宅向かいに公園があるが、階段があるためまだそこまで自力で行くだけの体力、機能が回復されていない状況を確認しあう。自宅内では運動することもなく過ごされているため、移動、移乗動作の低下防止を目的として通所介護利用を検討する。

・本人より：あまり人のいるところには行きたくない。歩けなくなったら終わりだと思っている。

・長女より：家ではソファで座っているだけであり、機能低下をする恐れがあるため運動機会をもってほしい。本当は週2回以上は利用してほしいが、まずは週1回でも利用してほしい。

・通所介護相談員より：機能評価を実施の上、個別のメニューを作成し、運動機能の改善を図っていこうと思う。

・福祉用具相談員より：福祉用具等の活用で、不便を感じたり、できなかったことをできるようにすることはできるが、身体機能自体を維持していくことが重要との助言あり。

（結果）まずは週1回〇曜日から利用開始し、本人が慣れてきたら増回を検討していく。また玄関の入り口部の手すりは靴の脱着時、ベッドサイドの手すりは移乗動作の自立性の確保の為、入所前同様に必要であることを確認しあう。

【長期目標2】「声掛けがあれば、外出の準備や日課を自身で賄う事ができる。」について

●娘は休職しているが、〇月より仕事が再開予定である。日付等カレンダーを見て確認することはできるが、記憶が持続しないため一人にしておくことに不安を感じており、そのためにも通所介護を利用してほしいとの意向がある。

・本人より：家からでたいとあまり思わない。一人でも大丈夫と話される。

・娘より：今まで1～2時間程度、娘が買い物やジムに通う際に一人になったことはあるが、調理などは本人は手首が使えない事、認知機能の低下で消し忘れ等の心配からガスなどをつかわないように伝えている。1日一人にしておくのは難しいと感じている。また排泄は自立しているが、念のため紙パンツを使用している。しかしもったいないと数日交換しない事があるため、その機会も確保したい。

・通所相談員より：入浴時に確認をするので、紙パンツの交換など保清支援はできると思う。

【長期目標3】「生活に楽しみをもって過ごす事ができる。」について

●転居したばかりであり、周囲に知人もなく、長女の仕事が始まると日中会話をする機会もなくなってしまう事、趣味活動などなく、日中もソファに座り、ＴＶも見ないことも多いことから認知機能と意欲の低下につながるリスクがあることを確認しあう。

・長女より：人と会話もしないで過ごす時間が長くなることで認知面が低下すると思っている。何とか予防したい。

・通所相談員より：通所介護では脳トレなども実施しており、人と話す事が嫌いでもそういった機能維持のための機会は提供できる事が説明される。

結論

●自宅内動作の安全性と自立性を維持するために、自室、階段、トイレ、浴室には住宅改修にて手すりを設置ずみ、また習慣として毎朝仏壇に椅子に座ってお参りをするが、その移乗時につかまる物がない事、また右手首骨折後は手指に力が入れられず手すりがあっても掴まる事が困難なため座って左側に手すりを設置する。すでにデモ利用済みで利用する事で移乗動作が安定し、一人で賄えることは確認済み。そのまま貸与で利用して行くことを確認しあう。

また自宅で入浴する際は洗身介助を娘が行っているが、浴室内が狭いため移乗介助が困難なこと、浴槽が深いことから浴槽台をデモとして使用していたが、それにより移乗は手すりと併用することで自立する事は確認済み。そのため購入することを確認しあう。

残された課題（次回の開催時期）

本人が通所介護の利用に対して拒否が強く受け入れなかった場合、一人で家に過ごす時間の対応や、認知機能維持のための対策を検討する必要がある。

検討した項目

介護認定更新に伴う〇月からの新しいケアプラン原案について確認を行う。

検討した内容

【ご本人・ご家族】
居宅サービス計画書（1）生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果は記載の通りでよい事を確認。
【ケアプラン原案説明】
出席者全員へケアプラン原案についてケアマネより説明を行った。
【課題1】「手を貸してもらわなくても外出ができるようになる。」について
●〇月～〇月にかけて、1人で散歩に行き転倒し、通行人に救急車を呼ばれることが数回あった。本人としては散歩をしたいとの気持ちもあり、またリハや生活に対しての意欲が持てるよう課題として文章化し設定した。しかしパーキンソン病の進行も予想されるため、現状維持が最大の目標になると思われることを説明する。
●本人より：少しづつ歩きづらくなって来ていると感じている。近所のスーパーに行く事も難しくなっている。また階段の下りは転落しそうで怖いと感じているため慎重に行動している。杖を使えば歩きやすくなるのではないか？と考えている。（対応）リハスタッフより杖の実用性について説明をしてもらうこととなる。（実際には使用は困難と思われる。）
●妻より：家では手が床につくような歩き方をしていることが報告される。・通所リハではリハスタッフの声掛けと、本人も意識をしていることも有り、姿勢が崩れず歩行できていることについて〇〇相談員より確認する。（対応）リハの中で姿勢を正すことのメリットについて説明してもらい、普段から意識してもらえるよう支援していく事を確認しあう。
●〇〇相談員より：血圧が１４０台になることがまれに見られると報告あり。服薬は順守できていることを妻から聞き取る。短期入所でも安定していることが相馬相談員から報告され、経過を観察していくこととなる。
●通所リハによる口腔栄養スクリーニングは継続していく事を確認する。・現在は咽込みなどなく自宅、通所リハ、短期入所で飲食・飲水で来ていることを確認する。・またおやつも含めた１日の摂取量を妻がコントロールしている（本人に渡す分など）ことにより、体重の増減もないこと、また摂取量にﾑﾗがないことも報告される。
●排泄については、立位で排尿されるため便座周辺を汚すことはあるが、衣類の汚染頻度などは減ってきており、リハビリパンツからパットに変わってきていることが妻より報告される。〇〇相談員、××短期入所生活相談員からもサービス利用中には汚染がないことが報告される。
●××短期入所生活相談員より：３回短期入所を利用し、徐々に慣れてこられている。集団体操などには参加しないが、共有の新聞の順番待ちをしたり、職員をねぎらうような言葉かけをされる等、社会性もしっかり保たれて利用されていることが報告される。

結論

●ケアプランは原案通り確認される。
●個別サービス計画書の提出を依頼する。

残された課題（次回の開催時期）

特になし

検討した項目

介護認定更新に伴う9月からのケアプラン原案について検討をおこなう。〇〇クリニック〇〇Dr、●〇薬局××薬剤師、◆◆デイサービスSS相談員には事前に書面にて照会ずみ。

検討した内容

●「検討内容」＜意向の確認＞
【ご本人・ご家族】
居宅サービス計画書（1）生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果は記載の通りでよい事を確認。
【ケアプラン原案説明】
出席者全員へケアプラン原案についてCMより説明を行った。
【長期目標1】「今できていることを減らさずに、続ける状態を維持できる。」
【長期目標2】「体調を崩すことなく過ごす事が出来る。」にいずれも前回暫定プランから変更の必要性がないことを確認しあう。
【福祉用具貸与の継続について】
●トイレフレームを継続して活用することで移乗動作や着座時の姿勢の安定ができており、継続して福祉用具の活用が必要なことを確認する。
●玄関の上がり框部分に手摺を設置する事で、靴の着脱と昇降が見守りでできている。ないと体幹を介護者が支えなくてはならず、不安定なため今後とも継続が必要と判断する
。●ベッド横、寝室入り口部の手すりはベッドから立ち上がり動作の安定性と自立性の保持、居間のソファまで移動する際に敷居があり、歩行器が利用できないため掴まってソファまで一人で移動するために必要であることを確認しあう。上記のことから福祉用具は継続して貸与が必要な事を確認する。
●電動ベッドのギャジアップ機能と介助バーを利用することによって、立ち上がり等の移乗動作は見守りでできており自立性と安定性が高まっている事、下肢を挙上することで浮腫が軽減されていること等を確認、継続が必要であることを確認し合う

結論

●ケアプランは、加筆修正箇所等なく、原案通り確認される。

残された課題（次回の開催時期）

次回更新時

検討した項目

介護保険更新による担当者会議前回同様要介護5 現在の状態や必要支援について検討

検討した内容

デイサービスでも有料老人ホームでも穏やかに過ごされている。リハビリは指示が通らない事もあり、マシーン等は出来ないがPTによる可動域訓練等を行っている。食事は自己摂取をしようとするが、食べこぼしが多い。介助が主となっている。排泄は、日中はトイレ誘導をし、夜間はテープ式おむつを使用している。福祉用具のメンテナンスを行って頂くが異常なし。床ずれ防止のためのマットも継続的に必要と思われる。ヘルパー支援も予定通りに行われており、全ての支援に関して、現状のままで良いと思われる。

結論

デイサービス：週5回 PTとのリハビリテーション・排泄介助・入浴など訪問介護：週2回掃除洗濯等の家事支援福祉用具貸与：特殊寝台・特殊寝台付属品・床ずれ防止用具・車いす

残された課題（次回の開催時期）

デイケア利用時以外は寝たきりの為、拘縮等が心配される。

検討した項目

介護保険更新による担当者会議要介護3から要介護1へ現在の状態や、今後の必要支援について検討

検討した内容

本人：だいぶ歩ける様になったので、安い1本杖を買おうとも思っていたが、やはり不安なので今まで通り多点杖をレンタルしたい。。トイレフレームもないと立ち上がりが不安なのでこのまま使いたい。
次男嫁：動ける様になったので、ベッドが介護保険で借りれないのは仕方ない。ただ、手すりがないと立ち上がりが難しいから、ベッドサイドに手すりをレンタルしたい。本人が言うようにトイレフレームもないと困る。最近また転倒が増えてきたから、杖も今まで通りの安定した杖を使わせたい。
レンタル中の特殊寝台は返却し、以前購入した折りたたみベッドを使うとの事。置き型手すりはコの字型の商品を福祉用具専門相談員に選定して頂き、本人も家族も納得する。
杖と、トイレフレームは現状通りレンタルとする。最近は入浴もシャワー程度なら一人で行えるまでになった。家族負担は大幅に減少している。

結論

福祉用具貸与：〇〇サービス
歩行補助杖、トイレフレーム、置き型手すりの貸与及びメンテナンス

残された課題（次回の開催時期）

次回開催は半年後、もしくは状態変化時に予定。玄関から駐車場までは段差が多く、転倒リスクがある。

検討した項目

介護保険更新に伴う暫定ケアプランの内容について

検討した内容

・主治医・・・両変形膝関節症や、脊柱管狭窄症、また、心不全等の内臓疾患があり、廃用を認めている。訪問看護による管理は継続して必要と思われる。

・訪問看護・・・自宅内での転倒があり、下肢筋力が低下している様子があります。フットケア・下肢筋力トレーニングは適宜実施していますが、キャンセルがあることで、定期的な介入ができていません。著しい低下は認めていませんが、継続的な取り組みができると良いと思います。プランは継続で問題ないと思います。

・通所介護・・・介護度が上がることがあれば、利用できるサービスも増やすことができ、選択肢が増えると思います。福祉用具に関しては、在宅生活を継続する上で必要と考えます。

・通所介護・・・体調不良により、ほとんど来所されていません。転倒による変化もなく、入浴もできています。機能訓練が行えない場合は、廃用や体力低下が心配です。玄関の外にスロープがあると、出入りがスムーズになると思います。

・福祉用具・・・下肢筋力の低下があり、屋内外を移動する為、車椅子は必要です。玄関の手すりやベッドも起居動作や立ち座りを安全に行うため、継続利用が必要です。転倒が多くなり、歩行器をデイサービスでも利用するか検討が必要です。

・本人・・・いろいろとお世話になってありがたいです。今後もよろしくお願いします。

・長女・・・転倒することが増えています。今のところはこのサービスでお願いします。

結論

・現行のサービスを継続する。・福祉用具に関して参加者の意見が一致。

残された課題（次回の開催時期）

・状態の変化に伴うサービスの検討。・次回開催は状態変化時及び、介護保険の期間満了時。

検討した項目

更新プラン

検討した内容

本人：いつもありがとうございます。毎日、家族が良くしてくれるおかげで元気で過ごすことができています。デイケアに行くことが楽しみで、生きがいで、皆さんから元気をもらうことができています。これからもよろしくお願いします。
家族（長男嫁）：いつもお世話になりありがとうございます。おかげで元気で過ごすことができ、このたび、認定調査で何でもできると答え、要介護１の半年の期間認定となりました。歩行器がないと転倒リスクが非常に高く、今は家族と同じ形態の食事を摂取しているが、時期によると食事量が少ないこともあります。嚥下にも問題はないですが常に見守りをするように心掛けています。孫やひ孫にも歩行器を使用するようにいわれながら家族で声をかけたり、状態を観察するようにしている状況です。
福祉用具相談員：手すりや歩行器は問題なく利用していただいています。転倒なく生活していただくためにも常に何かにつかまり動作していただきたく思います。ご家族の見守りや声掛け、福祉用具の操作方法の確認などで本人の状態に変化なく過ごすことを願います。
通所リハビリ理学療法士：デイケアの利用をとても楽しみにしていただき、ホールにも笑い声が響き、活気ある状況を見ています。他者との交流も良好で、リハビリにも積極的に取り組むことができています。デイのホールでは独歩で移動することが多く、常に見守りを行うようにしています。今後も心身のリハビリのためにも通所リハビリの継続した利用を行ってください。
介護支援専門員：〇年〇月〇日より要介護１の半年間の認定を確認しました。状態はとても安定しており、他者との交流も良好で今後も継続して現状を維持していただけることを願います。
ご高齢なので今後も転倒や誤嚥のリスクは高く、転倒防止のために筋力低下の防止、福祉用具の活用、ご家族の状態観察が重要と思われます。特に肺炎で入退院を繰り返していることもあり、異常の早期発見早期対応に努めていきたいと思います。

結論

通所リハビリ：週に３回程度　（生きがいとなっており今後も入浴介助やリハビリ、他者との交流、状態観察など行う。）
福祉用具貸与：歩行器（室内）、玄関手すり、ベット手すり、スロープ（玄関、動線敷居）貸与を行う。家族の声掛けや見守り、状態観察を行う。

残された課題（次回の開催時期）

新たな課題時

検討した項目

更新後の介護サービス利用について

検討した内容

ご本人の意向・・・特に現状で問題はない。出来るだけ、自宅で元気に過ごしたい。

三男様の意向・・・本人と同じく、今のサービスのまま利用が出来るのであれば、特に問題はない。介護度が下がることに不安があり、サービス量が減ることに不安を感じている。現在コロナウイルス感染者が会社でも増え、その穴埋めに入っているので仕事が大変になってきていて、三男様の体調があまり芳しくないと。三男様としては退院直後にショートステイなどの利用も検討したが、兄弟間での相談でも出来る限り自宅で対応をしようと考えており、施設利用は現状考えていない。

訪看：Ｎｒの意見・・・心筋梗塞と脳梗塞を発症され、不整脈がみられるときがあり、注意をして入浴の支援をしている。1/13に背中に粉瘤があり処置をしてもらい、現在洗浄とガーゼ保護をしているとの事。浴室へはリハビリを兼ねて徒歩で移動しているが、廊下及び浴室のドアに手すりがないため三男様に依頼をしていると。中々車椅子を中止という状態にはならず、移動はシルバーカーを使用したり、車椅子で移動したりの状態。今後も週2回入浴支援を予定。ただ心配しているのは同居されている三男様も体調がすぐれない様子のときもあり、レスパイトでショートステイなどの利用が出来ればと思うことがある。

デイケア：ＰＴの意見・・・現在週1回利用し、リハビリと入浴の支援を中心に行っている。シルバーカーを押し、40ｍ徒歩訓練、膝が伸びないので歩行能力は維持のまま。足の浮腫みがあり、痛みもみられる。ＤＣの利用拒否はなく、ほぼ皆勤の状態。このまま継続し、体力の維持向上は必要と考えると。

ＨＨ:管理者の意見・・・現在、昼夕の透析の送り出しと迎え入れの支援を行っている。昼の準備は殆どご自身で出来ているが、見守りのみで大丈夫な状態。特に問題なく利用されているとの事。

福祉用具担当者の意見・・・特に問題なく使用されており、現状のまま利用継続は可能と思うと。

担当ＣＭの意見・・・現在三男様と2人暮らし。市内に長男ご家族、〇〇町に次男ご家族が在住し支援をしている。透析の送り出しなども交替で対応されているとの事。現在介護サービスを利用され、自宅での生活には支障なく行えていると思われる。訪看のＮｒより、レスパイトについては退院時に検討したが、自宅生活がご家族ご本人の希望と確認してるので、特には検討していないが、もしも三男様が体調を崩され、何かあった場合にはショートステイでの受け入れは可能と思われることを伝える。透析の迎えが施設でも可能であれば大丈夫と伝える。

結論

・出席者全員一致で、現状のサービスを利用継続を確認する。・廊下と浴室ドア前の手すり設置を予定。

残された課題（次回の開催時期）

・要介護認定の結果を確認。

検討した項目

新規ケアプラン作成に伴う、内容について。

検討した内容

・地域通所・・・ケアプランはこれで良いと思います。お話が苦手な方もいるので、ご本人にあったご利用者と同席になるように等、配慮させていただきます。また、目が見えにくいとの事で、注意して対応いたします。

・夫・・・はじめのうちは、慣れないと思うので、話についていけないかもしれません。皆さんに溶け込めるようにお願いしたいです。本人、心配性なので、安心して行ってもらえるようにお願いします。

・本人・・・ついていけるかどうか心配です。目が見えないから、心配。

・ケアマネ・・・はじめのうちはなれなくても、焦らず、ゆっくりとやっていきましょう。不安なことがあれば、職員さんになんでも言ってください。目が見えないことによる危険もある為、デイサービスでは誘導等行って頂き、安全に過ごして頂きます。

結論

・地域通所を週２回〇・〇で利用する。

残された課題（次回の開催時期）

・その他サービスの検討について。・状態変化に応じたサービスの検討について。・次回開催は、状態変化時及び、介護保険の期間満了時。

検討した項目

新規サービスの利用について

検討した内容

本人：よくわからないのでよろしくお願いします。今日は緊張しています。
妻：２本杖で室内は歩けています。室内も屋外も付き添い、転倒しないように見守りを行っています。
リハビリは大切だと思っているので今も週に５日ほど通っています。
パーキンソン病は服薬調整にて２週間に一度○○先生にみていただいています。
介護保険の利用は初めてなのでよくわからないことが多く、要介護２と認定があり、デイケアの利用を希望しました。
あと、自宅の出入りは裏口からしており、前傾姿勢のため転ばないようにといつも不安に思っていました。
今回手すりを貸与して転倒なく過ごせるようにしてあげたいです。
通所リハビリ理学療法士：週に３回の利用で、火、木は午前中、土は午後から主治医の診察もあるため妻が送迎し、診察を済ませてから１５時からのデイケア利用となる。→送迎減算。
リハビリマネジメントを行い、〇月〇日からの初回認定で〇月〇日までの間、短期集中リハビリを行う予定。
今も医療保険であるが、リハビリは積極的に行っており、今後も無理なく続けていただきたい。
利用料金説明。契約書などの取り交わし。
福祉用具相談員：裏口の本人が出入りするところに手すりを設置した。（貸与で４８０点）→本人に手すりを持って段差昇降してもらい、全員で動作確認を行う。
浴槽手すりはデモ機で対応し、必要と判断すれば商品を購入しただき、不必要であれば取り外す予定。
介護支援専門員：主治医よりパーキンソン病で歩行障害、姿勢反射障害、動作緩慢、安静時振戦があると聞いている。
また合併症として認知症、便秘症、起立性低血圧症、右ひざ人口関節もあり。
治療として抗パーキンソン病の内服、外用であり、服薬管理が重要とのこと。→しっかりと管理でき飲み忘れなく服用できている。立ち上がり時や歩行時の転倒やオフ時の状態悪化に留意が必要と意見をいただいた。→共通理解本日よりサービスを開始し、手すり貸与と週に３回の通所リハビリに頑張っていただきたい。なれてきたら利用回数は増やすこともできるので現在５回/週取り組まれているため3～5回程度とする。
緊急時の対応は〇〇病院、緊急連絡先は妻の携帯。
浴槽手すりに関しては〇月末までの計画書に位置付けているためその間いつでも購入ができるようにしている。

結論

通所リハビリ：週に３回程度慣れてきたら3～5回程度福祉用具貸与（手すり）

残された課題（次回の開催時期）

新たな課題時

検討した項目

新規で介護保険を申請。認定の結果は要介護１デイサービスの利用を希望され担当者会議を開催する。・介護保険申請の経緯と現在の様子について・サービス利用についての留意点・その他

検討した内容

・介護保険申請の経緯と現在の様子令和○年○月自宅で転倒し右上腕骨を骨折。骨折の影響で、右肩だけでなく指先にも力が入りずらくなり、今までできていたことが出来なくなってしまった。それにより外出の機会も減っている。以前は太極拳や体操に参加し地域の方との交流もあったが、最近は自宅で過ごすことが多くなり、閉じこもりがちになっている。デイサービスに通い、体を動かし、他者交流を行う事で、生活が活性化し、自宅でも積極的に散歩に出かけるなど活動の幅が広がる事を期待している。

・サービス利用について確認事項

①デイサービスの利用を希望。長女夫婦は仕事をしており、朝の送迎時は本人だけになるので、送迎時の施錠確認が必要。

②乾燥肌で痒みがある。入浴後保湿剤の塗布が必要。

③難聴で右耳がほとんど聞こえない。左側からの声かけが必要。

④他者交流が図れるよう、席の配慮やコニュニケーションの支援をお願いしたい。

・その他

ベッドからの立ち上がりの際、掴まる所がなく立ち上がりに時間がかかっている。ベッドサイドに置き型の手すりがあるとスムーズに起き上がりが出来そうである。福祉用具のお試し利用をお勧めすると一度使ってみたいとの事。

・主治医より生活の場面を通じてリハビリが行えると良いので、活動の機会を増やしてください。

結論

居宅サービス計画書が確定する。デイサービスのお試し利用を行う（○/○）。体験利用の感想を確認し今後の利用に繋げていく。ご利用頻度については、週1回からを検討。ベッドからの立ち上がりに時間がかかっており、置き型手すりのお試し利用も行う。

残された課題（次回の開催時期）

サービス状況の確認をしながら課題の有無を検討していく。自宅に段差が多く転倒のリスクが大きいが、新たな福祉用具の導入に対して消極的であり、住宅改修を含め、転倒のリスク軽減の対策を講じていく必要がある。

検討した項目

新規で介護保険を申請。要介護１、認知機能の低下予防の為デイサービスを希望。担当詐会議を開催する。

・介護保険申請の経緯と現在の様子

・サービス利用について

・その他

検討した内容

・介護保険申請の経緯と現在の様子３年ほど前から物忘れの症状が出来てきているが、家事を行い夫と二人で生活してきた。夫は毎日仕事に行く為日中独居。昨年の春、現在の住まいに転居したが、土地勘が無く一人で外に出ると帰ってこれなくなるため日中は自宅で一人で過ごしている。家族の絆が強く、別居家族の支援はあるが、１人で過ごす日の方が多く、刺激が少ない日々を送っており認知機能の低下が心配である。デイサービスを利用し良い刺激を受けることで認知機能の低下を予防していきたい。

・サービス利用について

【デイサービス】1/30お試し利用。バイタル安定。入浴は希望無し。食事とおやつは完食。ＡＭ脳トレで間違い探しや塗り絵を行う。ＰＭボールを投げながら連想ゲームをし、歌って踊る体操も元気よく参加。他の利用者との交流は少ないものの、職員の声掛けに対して笑顔で受け答えされていた。

・その他【本人・家族より】１人で刺激のない生活を送っている。デイサービスで良い刺激を受けて楽しみを見つけてほしい。

【主治医 ○○内科】デイサービスを利用し、認知機能の低下を予防して下さい。

結論

居宅サービス計画書が確定する。・デイサービス○○（月・木）利用。・土日は家族の支援で外出する。

残された課題（次回の開催時期）

サービス状況の確認をしながら課題の有無を検討していく。今回初めて介護保険サービスを利用するため、利用になれることや、活動の幅を広げることが必要。夫の介護負担がどの程度か更にアセスメントを深め、必要なサービスの提案をしていく。

検討した項目

新規居宅サービス計画作成に伴う内容について

検討した内容

・〇〇先生より聞き取り内容「本人は大分元気になっている、貧血もなく、栄養も良い。麻痺も高次脳機能障害も大分改善した。今後自宅に帰り、訪問リハや通所リハなどを利用して、生活を維持することになるでしょう。」
・〇〇〇〇（福祉用具貸与）〇〇様・・・退院前の情報から、生活に必要な用具は一通りそろっていると思います。これから実際生活してみる中で、見直していければと思っています。
・デイサービス〇〇（通所介護）〇〇様・・・筋力の向上ということですが、下肢筋力でよろしいですか？自宅内でスムーズに生活できるようにということで、理学療法士によるプログラムを作成し、ﾘﾊﾋﾞﾘを行っていきます。
・〇〇（訪問リハビリ）〇〇様・・・自宅での環境を評価し、転倒が無い様にフォロー行っていきます。本人の認識のずれもあるので、確認していきます。3ヶ月指示書の期間目安で、ﾘﾊﾋﾞﾘ、入浴の評価を行っていきます。
・〇〇〇〇（通所リハビリ）〇〇様・・・コロナの状況で、欠席。電話にて聞き取り）退院後すぐで、状況もわからない為、看護サマリーやリハサマリーに沿ったﾘﾊﾋﾞﾘを継続できるようにしていきたいと思います。
・長女、〇〇様・・・ゆくゆくは自宅で好きなときに入浴できるようにさせてあげたいです。
・本人・・・特にないです。

結論

・通所リハを週1回、訪問リハを週2回、通所介護を週2回、福祉用具を利用する。
・福祉用具に関しては、出席者の意見が一致。

残された課題（次回の開催時期）

・自宅での入浴の可否の判断。・状態の変化に応じたサービスの検討。
・次回開催は、状態変化時及び、介護保険の期間満了時（令和〇年〇月末頃）。

検討した項目

通所リハビリテーションの利用について。 1/12電話にて〇〇病院、脳神経外科受付の〇〇様に主治医〇〇Drにデイケア利用について照会実施し、外出機会が低下しており、ADLの低下もある為、ぜひデイケア利用できるように対応お願いしますと意見をいただく。

検討した内容

昨年11月にくも膜下出血で〇〇病院へ入院となる。それまでは自宅で独居生活をしていたが1人での生活は危険と判断され現在は娘様宅で生活をされている。くも膜下出血後より眩暈が続いており、歩行時にふらつき等があり転倒リスクもあり、外出機会や活動機会が低下しており、日中はTVを見て過ごしておられ閉じこもりがちの生活となっている。娘様が休みの時などは一緒に買い物へ行かれるなどしているが娘様も掛け持ちで仕事をされているなど多忙である。

身体機能の低下を予防したいとデイケアでのリハビリテーションを希望され1/11にデイケア〇〇を体験利用する。主治医よりもデイケアでのリハビリテーション実施が望ましいと意見を頂いたので本利用とする。ケアプラン内容の確認を行う。

本人：体験利用は楽しかったです。その日は、よく眠れました。これからよろしくお願いします。

家族：下肢筋力低下しており物に掴まって歩行している。くも膜下出血起こしてから常に眩暈がある。病気になる前はダンス教室などへも行き元気に過ごしていたのに・・・。暖かくなったら家族で旅行へも行けたらと思っているので転倒しないで歩けるようにリハビリをお願いしたい。

デイケア〇〇：社交的な性格とダンス教室などへも行かれていたとの事で体験日は慣れた感じで参加してくれており、他の利用者さんとも会話されたり楽しんでおられました。寒さの影響や緊張もあったのか血圧が高めでした。今後経過みながら対応します。歩行は後方重心気味です。眩暈の発生頻度で、できる事できない事変わってくると思うので様子を見ながら対応させていただきます。

結論

参加者全員より提示したケアプラン内容で同意を得られる。

/15よりデイケア〇〇を週2回（月・木）利用し、専門職の指導の体力・筋力向上、歩行訓練等のリハビリや器具を使用した運動、個別機能訓練、状態や生活環境等を踏まえた計画の作成、評価、計画の見直し等の実施、レクリエーション活動や他者との交流、食事の提供、排せつの介助、移動介助、入浴介助等の実施を行なう。（入浴介助加算Ⅰ・通所リハマネジメント加算算定）

残された課題（次回の開催時期）

眩暈の発生頻度等の把握。

検討した項目

福祉貸与開始に伴う計画書を検討する。

検討した内容

＜意向の確認＞【ご本人・妻】　居宅サービス計画書（1）　生活に対する意向に記載の通りでよい事を確認。＜目標、サービス内容が適切か確認＞ケアマネより説明する。

【長期目標1】「家屋内の移動は１人で続けられる。」について

本人：ベッドサイドに手摺が付いた事で、ベッドからの立ちあがりが楽にできるようになった。歩行器があることで家の中の移動は妻に手伝ってもらわなくてもできている。妻：本人の体重や体格は自分では支えきれないので、歩行器や手すりは助かっている。ケアマネ：今の移動動作を維持できるようリハビリを実施したほうがより効果的だと思う。新型コロナウイルスの感染に対する不安が強ければ家に来てもらう方法もあるため、引き続き検討していきましょう。

【長期目標2】「奥さんの介護で日課をまかなう事が出来る。」について

本人：住宅改修で手すりが付いたら妻の介助で浴槽の出入りも楽にできるようになると思う。

妻：自分の体調の問題もあるし、だんだん大変になってきているが、とりあえず今はまだ自分が手伝う事で大丈夫だとおももう。

●●福祉用具相談員：入浴も今後奥さんの支援で浴槽の移乗などが大変になってきたら、改めてバスボードなど、その時に必要な福祉用具の支援を提案します。

ケアマネ：妻の介助で自宅での入浴が困難になってきたら、訪問介護や訪問看護による支援もうけられるので教えていただくよう依頼する。

【長期目標3】「体調の変化等、医師に相談しながら家で過ごすことが続けられる。」について

本人：状態がかわらないため、●●病院からは電話で、■■病院は妻が代わりに行き、薬を処方してもらっている。病院に行くことも大変だし、ワクチンが打てない体質のため、受診先で感染することも不安だ。

妻：外玄関の階段は、介護タクシーの運転手一人では支えられないと思う。

ケアマネ：介護タクシーは二人介助を依頼出来る事を説明する。しかし、本人の新型コロナウイルス感染に対しての不安が強く、外出に対して抵抗があるのであれば、訪問診療の方が適切かもしれない。引き続き検討していく事を提案する。

結論

●ケアプランは、加筆修正箇所等なく、原案通り確認される。 ●介護計画書(個別サービス計画書）の提供を依頼する。

残された課題（次回の開催時期）

機能維持とそれに伴い、家屋内動作の自立性確保のためにもリハビリについての検討継続は必要

検討した項目

福祉用具貸与に伴う暫定ケアプラン原案の内容についてうつ病の悪化により、身体機能及び意思決定能力などの自発性の低下が顕著となり、〇月〇日～〇月●日まで▲▲精神病院に入院となったが、移動動作の自立性は退院と同時に低下が見られた。

妹宅では布団での就寝のため起き上がりに時間がかかるため、排泄動作の失敗も見られるようになった。そのため、移動、移乗時に家族が付きったり、ささえるなどの支援が発生していることから下記の点について検討した。 ●移動・移乗動作の自立性向上について ●家族の負担軽減について

検討した内容

●「検討内容」＜意向の確認＞

【ご本人・ご家族】　居宅サービス計画書（1）生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果は記載の通りでよい事を確認。

【ケアプラン原案説明】出席者全員へケアプラン原案についてCMより説明を行った。

【長期目標1】「マンションの外まで一人で歩けるようになる。」について

●手摺についてベッドサイドに手摺を設置したことにより、布団からの起き上がり、立ち上がり、着座1人でできるようになった。本人も効果を感じており、デモで利用していたが、継続して利用していく事を確認しあう。

（結果）ふとん横の手すりを利用継続していく。

●向精神薬等について・昼夜傾眠傾向にあり、服用している３種類の向精神薬、眠剤の副作用の可能性もあることをＣＭより本人・家族に伝える。・来週〇月〇日に受診予定のため、医師に娘より相談してみることとなる。

●リハビリについて・本人も歩けなくならないようにしたいとの意向はあり、〇月●日にA通所リハを体験利用するも、継続利用は拒否される。・理由については、本人は「家で自分で訓練すれば改善する」と話され、また体験利用施設にいた他利用者の雰囲気が嫌だったと。

・家族はリハビリにより歩行動作が安定し、見守りがなくても移動できるようになること、また入浴を娘が介助しているが、通所リハで実施することで負担を軽減できるようにしたかった意図がある。洗身などは身体機能的には可能だが、うつと認知機能の低下もあると思われ、声掛けをしても下肢などの洗身をされないため介助が必要な状況である。

（結果）本人の精神面の安定とストレスにならないよう留意しながら、他の通所リハなどの体験利用を提案していくこととなる。

結論

●ケアプランは、加筆修正箇所等なく、原案通り確認される。

●介護計画書(個別サービス計画書）の提供を依頼する。

●リハビリによる移動・移乗動作の向上を図る必要性があるが、本人が導入について拒否をする。必要性について継続的に説明を続けていく。

残された課題（次回の開催時期）

●5月には娘は自宅である他県に帰る予定、孫が出産予定であり、その支援に行くためである。そこまでしか同居はできないと話される。その状況の中で生活の場が見つかっていない。検討が必要。

検討した項目

訪問看護の目的、内容について

検討した内容

本人：〇年〇月〇日に〇〇病院を退院し、自宅に帰って療養しているが痛みが強く食事や睡眠がとれない。
緩和ケアにて痛み止めのテープや内服をもらったがあまり効果がない。よく効いても３時間ももたない。
倦怠感や痛みで苦痛な状況が続いているが入院は今はしたくない。自宅で生活がしたい。
妻：本人の思うように過ごさせてあげたいのでできるだけの協力はしたい。家で点滴ができるのであればぜひとも利用したい。点滴抜去の際、ヘパリンロックを家族がする必要がある。→手技を学んで協力したい。（〇年〇月〇日の時点で〇〇病院で指導を３回ほど行っている）
訪問看護：本人の現状確認、点滴内容の確認、本人や家族の意向確認。契約、利用料金の説明（２割負担）今後土曜日に本人が受診するのであれば次の一週間分の点滴材料を病院から家族が持って帰るが本人の受診がない場合は訪問看護が行う。
介護支援専門員：病名横行結腸癌転位性肝癌（〇〇病院）２型糖尿病胃炎腰椎症がんの痛みがんの痛みなどで食事摂取量が少なく、体力動作の低下が著明のため補液（〇〇病院）で治療中。服薬は県中病院にて痛みの緩和のため、〇〇テープ〇〇錠〇〇錠
〇年〇月〇日の退院後は〇〇病院まで点滴治療が難しいため近隣の病院(〇〇病院）に紹介状、しかし、〇〇病院までの受診もしんどくなり、訪問看護の依頼があった。
Ｄｒ.の指示書もあり、月、水、金の週に３回は訪問看護にて自宅で点滴治療を行うこととなる。

結論

訪問看護（月、水、金）補液のため。健康チェック、バイタルチェック、本人の心身の状況により相談指導など、点滴などの処置、家族への指導

残された課題（次回の開催時期）

新たな課題時

検討した項目

訪問型サービス利用開始に伴う担当者会議（新規申請中に付き暫定利用）現在の状態や生活の状態、必要支援についての検討。自宅外の階段で先月転倒。打撲や裂傷があり、整形外科で縫合済み。医師からは階段の上り下りは危険と言われた。長男様は遠方のため参加出来ず、事前に伺った意向を事業所と共有する。

検討した内容

本人：階段で転倒してから身体も色々痛いし、左腕が思うように動かないからヘルパーさんに手伝ってもらおうと思う。買い物は行けるけど、重たいものを持って上がるのも大変なので、なるべく頼もうと思う。
長男（契約時に伺った内容）：家の中は常に汚く、私が帰ってきたら、まず1番に掃除をしている。遠方なのでなかなか来れないので今後はヘルパーさんに頼って欲しい。ゴミや買い物をした荷物をもっての階段の上り下りは、また転倒の危険がある。買い物やゴミ出しもヘルパーさんに依頼したい。
先月、外階段の2階から1階まで転倒したが、長男様帰省時だったので一緒に病院受診も出来、配食弁当の手続き、介護保険申請も長男様が行えた。病院では階段は控えるように言われたが、1階が車庫で2階が居住スペースなので階段を使わないと外には出れず、長男様が手すりを取り付けた。
買い物した荷物やゴミ袋を抱えての階段は転倒リスクが高かく支援が必要である。掃除や洗濯も元々行き届いていない上に、今回の転倒で身体の節々の痛みがあり左肩も動かしにくい状況であるため、支援が必要である。
ただ、ADLとしては自分で出来るはずの事も多々ある為、出来る事は一緒に行いながらの支援とする。

結論

訪問型サービス：　週1回
掃除、洗濯、買い物、ゴミ捨て、環境整備等の家事支援
自分で出来る事は一緒に行う

残された課題（次回の開催時期）

次回開催は認定結果時居住スペースは2階しかない為、外出するには階段を使う事が必須となり転倒リスクあり。

検討した項目

本日、病院を退院し、住宅型有料老人ホーム入居新規サービス利用開始（要介護３）現在の状態やご本人、ご家族の希望、必要支援について検討

検討した内容

本人：3月に入って、自宅で這って生活をしていた。息子は遠いから迷惑は掛けたくないと思ったが、台所にも立てないし、もう無理だと思って、電話をして病院に連れて行ってもらった。
入院前は週に1回程度、整形のリハビリに通って肩と腰と足に電気を当てたり、温めてもらっていた。
出来ればここでも同じ様にして欲しいし、一人で歩けるようにリハビリも頑張りたい。
長男：片道２時間かかるが、月に1回程度なら、来る事も出来るので、必要な物があれば連絡下さい。
掃除や洗濯はヘルパーさんにお願いしたいです。暫くは車椅子の生活でも仕方ないけど、歩行器でも使って歩けるようになって欲しい。我儘ですが宜しくおねがいします。
入居後に歩行器で生活出来るように病院でのリハビリも頑張ってきた。病院ではリハビリ中は歩行器、病棟内は車いす使用。まだまだ歩行器での生活は厳しい。
掃除や洗濯などが出来る状態では無いため、訪問介護の支援を利用する。
起居動作も痛みで時間を要す。特殊寝台は先日、搬入済み。

結論

通所リハビリ：週3回リハビリテーション・体操・レクリエーション・入浴等
訪問介護：週２回掃除・洗濯・環境整備等
福祉用具貸与：特殊寝台・特殊寝台付属品・車いすの貸与及びメンテナンス

残された課題（次回の開催時期）

本人、家族共に、歩行器での生活を望んでいるが、まだそのレベルには達していない。居室内を一人で動こうとする為、転倒リスクあり。

検討した項目

要介護認定の更新の為、サービス担当者会議を行う。要介護１・現在の様子について・サービス利用状況について・ご家族からの情報・今後について

検討した内容

・現在の様子について昨年と比べ、身体機能面の変化はあまりないが、認知症の症状は進行している。時間の感覚がなく、夜間入浴したり、玄関に新聞を取りに行ったりと夫の目の届かないところで様々な行動をしている。昨年末、精神面で不安定な時期があり、胸苦等、身体面の不調を訴えては時間を問わず病院に連れて行ってほしいと訴え、病院に連れて行くこともあった。

夫が対応できないと自分でいたるところに電話をかけてしまい、時には警察に電話をかけて騒ぎが大きくなることもあった。精神面の薬の調整を行うことで、徐々に安定していったが、家族に対しての暴言が目立ち、夫の負担が大きくなっている。

夫の介護負担軽減や、本人の生活リズム改善を目的に、定期的にショートステイが利用できるよう、2か所のショートステイと契約して利用していく。また、今出来る事（洗濯や食器洗い）は本人の役割として行ってもらっている為、今後も引き続き本人の役割として続けていく。

・サービス利用について

デイサービス：週３回利用。基本動作等ＡＤＬは自立しているが、昨年末の不安定な時期から排泄など見守りを行っている。認知症の症状が目立ってきており、他者のハンカチを自分のものと勘違いしたり、コーヒーを飲んだ後、すぐコーヒーを飲みに行こうとしたりと物忘れの症状が強くなってきている。趣味活動では歌が好きで、歌のレクリエーションの際はとても楽しまれている。衣類の重ね着があり、下着を何枚も重ねて着ていることもあり、排泄の見守りの際などに適切な枚数となるよう調整している。

ショートステイ：レクリエーションが好きで、積極的に参加されている。機能訓練にも参加。夜間も比較的休まれている様子。家族が心配するような夜間の行動は見られていない。トイレに行くと自分の部屋がわからなくなるため、ベッドサイドにセンサーマットを使用し、排泄時の見守りを行い、部屋まで誘導している。衣類の管理が自分で出来ないため、施設で預かり管理している。

家族様からの情報：サービス事業所からの情報で、湿疹や脱肛についてはすぐに受診して薬をもらってきている。パットはトイレに流すリスクが高いため、自宅では使わないようにしている。夫も高齢であるため、今後の事が心配になることがある。

結論

居宅サービス計画書が確定する。・デイサービス（週3回）ショートステイは、２事業所を交代で、3週間置きのペースで利用していく。・パットはトイレに流してしまうリスクが高いため、使わないようにする。・気になることについて、家族に報告するとすぐに受診対応してくれるので、今後も密に連携を図りながら、異常の早期発見早期対応を行っていく。

残された課題（次回の開催時期）

・サービス状況の確認をしながら課題の有無を検討していく。・入所の時期の見極めや情報提供を行っていく。

検討した項目

要介護認定更新から１年が経過。状態の確認と今後の方針について担当者会議を開催する。要介護３

・会議の目的（現在の状況）、

・本人、家族の意向、

・各サービス事業所の専門的見地、

・ケアプランの原案について、

・各サービスの役割分担、

・残された課題

検討した内容

１、現在の状況この１年間蜂窩織炎による下肢の痛みや風邪症状など体調を崩すこともあり、緊急でショートステイを利用するなど、ショートステイの利用頻度が増えてきている。身体の動きについても、体調の波に応じて動きが悪くなり介助量が増えている。精神面でも夜間活動的になるなど不安定な面もあり、心療内科を受診して精神面の安定を図っている。夜間の行動により、衣類交換などの介護量が増し、妻の負担が大きくなってきている事や、転倒時妻だけでは対応が難しい事など、在宅での生活継続に不安な面もあり、介護保険サービスを活用しながら、本人の希望を叶えつつ、妻の負担軽減も考えていきたいところである。

２、各サービス事業所の利用状況。

デイケア：バイタル安定。食事は全量摂取。リハビリは杖歩行やリハビリ器具を使用。能力的には歩くスピードが遅くなり、方向転換ができないなど今まで出来ていたことが出来なくなってきている。今後も運動は必要だがリスク管理も必要であり、安全に行える運動に変えていく必要性がある。

ショートステイ：緊急で使うことが数回あった。現在は定期利用。意欲はあるが、動きが悪くなり立ち上がり時にふらつきがあるため、２人介助する場面もある。歩行は歩き出すと安定しているが、方向転換と立ち上がりが不安定である。夜間の状態が不安定で失禁が多く、多い時には夜間だけで３回衣類交換することがある。失禁の種類が特定できず、対応に苦慮しており、自宅での様子を確認したいところであった。日中は部屋で過ごされることが多いが、クローゼットや洗面台の荷物を触り、持ち物が紛失する恐れがあるので対応を検討している。

福祉用具貸与：４点杖を使用。引き続き歩行の際は使用して頂く。

デイサービス：週２回の利用でバイタルは安定。体重が56キロを超え増加傾向にあり気になっている。入浴は一般浴でシャワーチェアーを使用。浴槽への跨ぎはできている。肩までつかりたい気持ちが強く口のギリギリまで浴槽につかるため、波が立つと口の中に湯が入る恐れがある。排泄はパットを流してしまったこともあり、職員が付き添っている。立位保持訓練や歩行訓練を実施し、習字や指先を使うレクに参加できている。食事は全量摂取。食後のコーヒーも楽しんでいる。

主治医：状態に変わりなく、現状で問題ないと意見を頂く。

３、本人、家族の意向

①睡眠については薬をもらうようになり眠れるようになっている。精神的に不安定な時も薬をもらえるようになり怒りっぽさが改善されている。しかし、薬を飲み続けても良いのか心配。

②夜間の排泄について、おむつを使用し、トイレに起きることが無くなったが、身体を横向けると横漏れがあり、毎晩のように失禁がある。暖かくなり冷たくて風邪をひく心配は減ったが、毎朝衣類汚染があるので、ショートステイではどう対応しているのか知りたい。

③認知症が進行して、怒りっぽくなったり理解力が低下したりして心配している。

４、課題について

①夜間のオムツについてショートステイでも失禁が多く、時間帯も失禁の種類もバラバラで対応に苦労している。睡眠の状態も心療内科を受診したことで薬を替えながら睡眠状態を良くしている途中段階なので、今後も様子観察が必要。自宅ではリハビリパンツを使用して吸収力の多いパットを使用していたが、パットにテープがついておらずずれてしまうので、吸収力を抑えてテープの付いているもので対応しているがうまくいっていない。自宅でもショートでも成功例がなく、今後も試行錯誤を繰り返しながら、一つひとつ良い方法を探り統一できるようにしていく。

②認知症の進行について理解力が低下することで出来なくなっている事が増えている。そのことで妻に対して強く当たることもあり、妻の負担が大きくなっている。薬で穏やかに過ごせることもあるが、なるべく薬を使わずに穏やかに過ごせる対応を探っていきたい。

５、ケアプラン原案について不安定な事も多く、安定していると言う文言を削除している。サービス内容は変わっていない。

結論

居宅サービス計画書が確定される。サービスの内容や頻度は継続していく。

・入浴についてデイサービスでは本人の要望に応え引き続き一般浴にて対応。デイケアでは安全面に配慮し機械浴で対応する。デイサービスでもリスクが高くなった時点で機械浴に変更していく。

・排泄面への対応について睡眠の状況、薬の量、失禁の時間、失禁の種類、本人の傾向など一つひとつ確認しながら、良い方法を検討していく。今の段階では原因も傾向もバラバラであり、対応策が見いだせないため、一つひとつ解決しながら、自宅とショートで情報を共有していく。福祉用具で吸収力がありテープの付いたパットを探してくれたので、一度それを試してみる。

・理解力の低下について自宅にいながら自宅かどうかわからなくなる。動作の手順が分からなくなる。集中力がなく傾眠傾向にある。尿意がない。など認知症の進行により認知症の症状が多方面で出てきている。問題行動につながらないように、精神的な安定を図りながら対応できる方法を今後も情報共有して検討していく。

残された課題（次回の開催時期）

現在のサービスを利用しながら課題抽出を行っていく。状態の変化に柔軟に対応していく。

検討した項目

要介護認定更新に伴う〇月からのケアプラン原案について検討する。

検討した内容

【ご本人・ご家族】
居宅サービス計画書（1）生活に対する意向を踏まえた課題分析は記載の通りでよい事を確認。ケアプラン原案についてＣＭより説明を行う。
【長期目標1】「外出を楽しめるようになる」について
本人より：少しづつであるが、体力もついてきて以前より散歩ができるようになってきた。それでも１人で外出するのはふらついたりするため心配である。散歩中に疲れないよう車いすを利用したい。
また最終的には自分で車を運転して出かけられるように体力を回復したい。冬になれば、散歩などできなくなり、運藤頻度がさがることが気になっている。
妻より：まだ本人が運転するには不安があるので、許可していない。また臀部の筋肉が落ちているため自宅のキャンピングカー乗車中も助手席には長時間座っていられないし、キャンピングカー内で過ごす時間がないので、少しづつ外で楽しめるようになってほしい。
通所介護●●相談員より：通所介護でも以前よりメニュー数も多く取り組めており、卓球を楽しまれる体力がついてきていることが報告される。
ケアマネより：冬は散歩など運動機会が減る時期は通所介護の増回も検討する事で、全員の承認を得る。
ＸＸ福祉用具相談員より：安全性を確認しながら利用するよう助言をされる。
●福祉用具の継続利用について：居間のソファ、ベッドサイドに設置した手摺は、移乗時にふらつくことも有り、また動作の簡易性や安定性から継続して利用が必要であることを確認しあう。車椅子は趣味であるキャンプや、日々の散歩などで、疲れたら座れるよう妻が用意をしながら利用されている。本人も一人での外出にはまだ自信がないが、娯楽を通して今後も体力や歩行状態向上への意欲をも知続けられるよう、また外出時の転倒防止のためにも必要と判断する。

結論

●ケアプランは、加筆修正箇所等なく、原案通り確認され、交付する。
●介護計画書(個別サービス計画書）の提供を依頼する。

残された課題（次回の開催時期）

冬期間になり、散歩が困難に鳴った場合には通所介護増回を検討する。

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