多様なサービスを育てるには、総合事業の原点に立ち返ることが必要

イメージ画像介護保険部会の意見を施策上で反映させるため、「介護予防・日常生活支援総合事業の充実に向けた検討会」がスタートしました。総合事業をめぐる最新調査（中間集計）なども示される中、今後の展開と課題について、給付現場への影響も見すえながら展望します。

2022年度調査の中間集計から浮かぶもの

総合事業をめぐって、国が特に力を入れているのが、「住民主体の取組みを含む、多様な主体によるサービスを総合的に実施できるようにすること」です。具体的には、訪問型・通所型ともに従前相当以外、つまりサービスA（緩和した基準によるサービス。指定と委託あり）・B（住民主体による支援。補助・助成で成り立つ）の資源の拡充です。

これらA・Bによって、具体的にどのようなサービスが提供されているのか。検討会では、2022年度の調査の中間集計の結果が上がっています。ポイントは以下のとおりです。

まず、A・Bともにもっとも多いのが、訪問型では「生活援助のすべて」、通所型では「レクリエーション・体操」です。一方、住民主体のBに限定すると、Aに比べて目立つのが、訪問型での「生活援助を一部の内容に限定」「老計10号に含まれない生活上の支援（草むしりや網戸・障子の張替など介護給付で認められていない支援）」です。

逆に、Aとの比較で特に低いのが、通所型の「食事」「入浴」「機能訓練」「栄養改善」「送迎」です。訪問型の「身体介護（見守り的援助除く）」も低さが目立っています。

住民主体のＢが存在意義を発揮するのは？

こうして見ると、住民主体のB型は、介護給付でも高い専門性が要される内容や「送迎」などの事故リスクが高い分野で、対応できる体制が整いにくい状況が浮かびます。一方でB型が積極的に取り組んでいるのは、介護給付での対応が難しいこともある、インフォーマルな部分と言えるでしょう。

もちろん、生活援助も現状で介護給付の対象であり、一定の専門性は必要です。しかし、問題はその内実です。Aと比べて「生活援助の一部に限定」が抜きん出ているのは、給付サービスに求められる専門性（自立支援に向けた環境設定など）までは要されない部分に集中している可能性があります。

浮かんでくるのは、介護給付に準じるAの役割と、インフォーマル的な要素の強いBで、一定の「住み分け」がなされているという現状です。逆に言えば、介護給付で対応しきれない部分でこそ、Bが存在意義を発揮する可能性があるとも言えます。

Ｂが担うのは「補完的なインフォーマル資源」

今回の調査から総合事業の自然な未来像を考えると、利用者の状態で給付サービスと区分するのではなく、必要とされる支援の内容（ニーズ）で区分されるという姿です。

もともと総合事業が始まる前は、住民主体の活動は、介護保険で対応できないインフォーマルな部分を担っているケースが多く、その点では「現状で現れている数字」が培われてきた自然の姿であると言えるでしょう。今後、「Bを拡充する」という方向性なら、介護給付サービスを使っている人も含めて、「補完的なインフォーマル支援」という役割を明確にして育てていくことが必要かもしれません。

ただし、注意したいのは、「給付サービスを使っている人（要介護者）」への安易なサービスBの提供が、「専門性の高いサービスの代替えになってしまう（給付サービスが使えなくなる）」という事態が懸念されることです。

ご存じのとおり、2021年４月の省令改正により、総合事業（第1号事業）の対象者の弾力化が図られ、本人の希望を踏まえ、市町村が認めれば、要介護者も総合事業の対象とすることが可能になりました。

これに対し、認知症の人と家族の会などは、「要支援者が要介護になった後も、サービスを総合事業に留めることを可能にする」などとして反対声明を出しています。上記のような「給付サービスが使えなくなる」などへの危機感を表明したものです。

多様なサービスが育っていない背景とは？

こうした懸念を解消するには、少なくとも「補完的なインフォーマル支援」は、ケアマネジメント上できちんと根拠づけることが不可欠でしょう。また、前提として、サービスBが担う範囲とともに、給付や従前相当で提供されるサービスとの「違い」を省令等で明らかにしていくことが求められます。

問題はサービスＡです。先の「ニーズによる区分」に沿うならば、「サービスＢの内容」に準じるか、もしくは「従前相当や給付のサービス内容」に準じるのかを明確にしたうえで、「廃止」とするのが自然かもしれません。

それは過激すぎるという意見もあるでしょう。しかし、先に述べた「給付サービスの代替え」という扱いを防ぐには、「基準のあり方による区分」ではなく、「サービス内容の明確化」が必要です。むしろ、今まで「多様なサービスが育っていない」のは、ニーズ（利用者視点）にもとづくサービス内容が整理されていないことに要因があったともいえます。

そもそも、「多様な主体による多様なサービス」という論点が、「給付の適正化による制度の持続可能性」といった論点と混在していたのではないでしょうか。それゆえ、サービスを育てる主体である地域住民に「総合事業の目的」が浸透しにくい状態にあったわけです。

まずは、総合事業の原点に立って、何をどう整理するのか──から始めること。これが今検討会の入口といえるかもしれません。