2023年8月24日にQOLと食を支える口腔ケアと連携の在り方をテーマにしたセミナーが開催されました。セミナーでは、座長に医療法人聖仁会理事・施設長、 歯科医師・主任介護支援専門員、一般社団法人山梨県介護支援専門員協会会長の鷲見よしみ先生を、講師に東京医科歯科大学大学院の地域・福祉口腔機能管理学分野教授であり東京医科歯科大学病院オーラルヘルスセンターセンター長の松尾浩一郎先生を迎え、QOLと食を支える口腔ケアと連携のあり方について解説いただいています。
本記事では、セミナーで取り上げた、口腔ケアのアセスメントの状況と課題、口腔衛生状況のアセスメントツールであるOHAT（オーハット）を使ったチームアプローチ、口腔ケア製品の活用についてまとめています。
口腔ケアのアセスメントの状況と課題
はじめに、鷲見よしみ先生によるイントロダクションをご紹介します。
鷲見先生は、口腔ケアの重要性について「高齢になって障害を持ったり、疾病になってなかなか食べにくい状況があったりしても、お食事をすることは喜びを感じる瞬間だと思います。食は、家族や友人と関わりを持ちながら生き生きと暮らすための原点です。その中で口腔は、生命の維持や人間らしい暮らし、表情を作る器官として大切な役割を担っています」と説明されていました。
まずは鷲見先生から見た介護支援専門員の口腔ケアのアセスメントの現状と課題について見ていきましょう。
介護支援専門員の口腔ケアの関わりへの現状
介護支援専門員は、退院時カンファレンスや入院時の看護サマリーで状況を知ったり、訪問看護師や介護士から情報をいただいたり、直接ご本人やご家族とお話をして情報収集をしています。 しかしながら、その内容や状況には少しばらつきがあるようです。
令和元年度の利用者の口腔に関する問題や服薬状況に係る介護支援専門員と薬剤師や歯科医師等との連携のあり方に関する調査研究事業の報告書では、利用者の口腔の状況についての評価項目にばらつきがあること（図表36）、半数ぐらいの介護支援専門員が、歯科医師や歯科衛生士との連携がないと感じており（図表38）、かかりつけ歯科医師の把握をしていない状況であることが明らかになっています。
口腔ケアにおけるアセスメントの重要性
そんな状況の中、令和6年には介護支援専門員の研修プログラム（法定研修）の変更が控えています。
近年の介護支援専門員には、幅広い視点で生活全般を捉え、生活の将来予測や、各種視点や知見に基づき「根拠のある支援の組み立て」を行うことがより一層求められております。このような社会的要請に対応するための知識や技術を習得できるよう、科目の構成内容が見直されているのです。
「根拠ある支援の組み立ての基盤となる視点を学ぶ」という科目には、新しく付け足された誤嚥性肺炎の予防のケアマネジメントや、大腿骨骨折、心疾患、および認知症と各疾病に関するマネジメントが位置づけられています。 このプログラム変更において、誤嚥性肺炎の項目が新設されている点からも、口腔ケアのアセスメントが重要であるということがわかります。
アセスメント時に気を付けたいポイント
誤嚥で入院した経験がある方や初回のアセスメント時など、介護支援専門員が口の状況について直接アセスメントするときには、どのような点に気を付けたら良いのでしょうか。
アセスメント時に口の健康状況を確認する場合は、予防支援の基本チェックシートにある「半年前に比べて硬いものが食べにくくなりましたか」、「お茶や汁物でむせることがありますか」、「口の渇きが気になりますか」の3項目や、一般高齢者施策で活用されている口腔機能自己チェックシートの項目に沿ってお伺いすることになります。
運営基準では「口腔内の状態や口腔衛生に関する項目はアセスメントしましょう」、「食事の摂取栄養食事回数、水分等に関する項目としてアセスメントしましょう」と比較的大まかな項目になっており、ヒアリング項目が細かく定まっていないことから介護支援専門員自身の経験に基づく情報収集となっているのが現状です。
以下は、アセスメントの場面別に把握しておきたい情報の具体例を挙げたものです。 口腔の情報だけでも、状態やケア、食事、義歯、かかりつけ医等様々な情報の把握が必要だということがわかります。
口腔ケア以外の点においても、複数の持病があったり、独居をされていたり、今後は利用者の方の状況も様々になっていきます。各自の経験値に偏らず、根拠のある予後予測をしながら、アセスメントしていくことが求められるでしょう。
高齢者が「口から食べる」を続けていくための口腔ケア
続いて、松尾浩一郎先生の講演「高齢者が口から食べるを続けていくための口腔ケア」についてご紹介します。
松尾先生の講演では「口の健康」と「全身の健康」の関係や介護支援専門員に知ってもらいたいアセスメントと連携のポイントが解説されました。
「口の健康」と「全身の健康」の関係
まずは、「口の健康」と「全身の健康」の関係についてのご説明です。 口腔の状況は全身に影響を及ぼすと言われていますが、その理由は以下の2点と言われています。
一つは、口腔の衛生環境が悪化すると、全身の感染症の原因となるということ。例えば、口腔の衛生環境が悪くなり、それが肺に影響を及ぼすと肺炎のリスクが上がります。また歯周病菌が歯肉から血管の中に入ることで、全身の炎症性の疾患のリスクが上がるとも言われています。
もう一つは、最近になって分かってきたことですが、栄養の入り口である口の機能が落ちてしまうと、栄養の摂取に影響が出てしまい、それが身体的なフレイルのリスクを上げてしまうということです。
これまで「口の健康」というのは、歯周病予防や義歯を作るという口の健康維持することを指していましたが、近年になり、特に高齢者に対しては元気な身体を維持しつづけるために口の健康を保ちましょうという考えに変わっているのです。
誤嚥性肺炎と口腔の関係
続いて、肺炎と口腔との関係について少しだけお話します。
介護支援専門員の皆さんもすでにご存知のところかと思いますが、口腔ケアは肺炎予防などの感染対策の一つと考えられております。
横顔の断面図で口周辺の気管を見てみましょう。
人は食道と気管が前後に走っており、喉の手前にあるのが気管です。気管は軟骨で、空気の通り道になっています。その後ろにある狭い通り道（右模式図上の濃いグレーの部分）が食道です。食道は筋肉のチューブで、普段は潰れていますが、食事をして嚥下すると食べたものが食道に入ります。
嚥下するときには気管の蓋が閉じることで食べ物が食道に流れる仕組みですが、この時に誤って気管の方に食べ物が入ってしまった状態が誤嚥です。
「誤嚥」は食べ物などの異物が誤って気管に入ってしまう状態を、「誤嚥性肺炎」は誤嚥によって引き起こされる肺炎を指します。
誤嚥した全ての方が、必ず誤嚥性肺炎になるわけではありませんが、全身の状態が落ちている方や口腔内の環境が悪く口腔内の細菌を頻繁に誤嚥してしまう方は、健康な状態の方よりも誤嚥性肺炎になる危険性が高いと考えられています。
また、誤嚥した異物を気管の外に出そうとする「むせる」という反応があります。 むせるという反応は身体の大事な防御反応ですが、むせてもそれ以上に誤嚥してしまう方や、むせる力が弱っている方の場合には、誤嚥したものが外に出せず肺の奥の方まで入ってしまい肺炎が引き起こされるのです。
肺炎の原因はいくつかありますが、その最たるものと言われているのが口腔内の細菌です。 下の写真のように、歯の根元には歯垢や歯石などの汚れが付いています。歯垢が口腔内に長時間溜まると、口腔バイオフィルム（デンタルプラーク）という強固で粘着性のあるフィルム状の形態に変化します。
口腔バイオフィルムには、約1億匹の細菌がおり、これが全身の感染症の原因になると言われています。口腔内の細菌を除去するには、うがいのような化学洗浄はほとんど効果がなく、しっかりした歯ブラシや粘膜清掃が必要になります。
口腔ケアのチームアプローチとアセスメントの課題
近年、介護サービスにおいては、近年この口腔栄養リハビリテーションの多職種協働による一体的取り組みということがクローズアップされており「口腔ケアが大事」というのは介護支援専門員の皆さんも重々ご承知のことと思いますが、今回の説明で、全身の感染症予防においても重要な役割を担っていることがお判りいただけたのではないでしょうか。
ご本人やご家族の力だけはなかなか大変なところもあるでしょう。そんな場合に効果的なのが、歯科医療者のような専門職とのチームアプローチ（連携）です。もし、口をなかなか開けてくれない、口の中の汚染がすごい、出血して困っているという方の場合にも、ぜひ歯科の専門職に繋げてください。
必要な口腔ケアは、口の中の環境やその方がどのような状況にあるかによって変わります。例えば、口腔の環境が悪ければ口腔ケアの頻度を高める必要がありますし、乾燥が強ければ粘膜ケアが必要になります。
専門職との連携する際にケアの鍵となるのがアセスメントから得られる情報です。
ここで厚生労働省が出している口腔・栄養スクリーニング様式の抜粋を見てみましょう。
口腔についての項目は「硬いものを避けて柔らかいものばかり食べている」、「入れ歯を使っている」、「むせやすい」の3つがあります。口腔機能を確認するためのスクリーニングですが、誤嚥性肺炎の予防や口腔の衛生管理の評価項目については、実はあまり触れられていません。
続いて、令和元年度の利用者の口腔に関する問題や服薬状況に係る介護支援専門員と薬剤師や歯科医師等との連携のあり方に関する調査研究事業の報告書から抜粋した資料を見ていきます。
利用者ごとの情報連携シートが「ある」のは全体の約2割（図表29）。口腔の状況についての情報連携シートがあると答えたのはそのうちの6割（図表31）でした。つまり、口腔情報の連携は、全体の1割程度しか取れていないということがわかります。
これらの資料から、介護現場での口腔情報の連携はまだまだ十分とは言えない状況であることがわかります。
歯科の専門職とそうでない方とが情報連携において、アセスメントで口腔内の状態を数値化して評価する、という方法があります。次の項目では、歯科専門職との情報連携に活用できる、口腔に特化したアセスメントツールを紹介していきます。
OHATを活用したアプローチ
オーストラリアの歯科医師の先生が開発したOHAT（オーラルヘルスアセスメントツール）というものがあります。
このOHATは、様々な国で翻訳されて使われており、こちらが日本語版のOHATで、我々のチームが翻訳をしたものです。どなたでも無料で使用することができます。
OHATでは、口腔内を口唇・歯肉と粘膜・舌・唾液・歯・義歯・清掃状態・歯の痛みという8項目に分け、0が健全で、2が一番悪いという3段階のスコアで評価します。評価後、2点を付けた項目がある場合には、歯科専門職への連携を検討していきます。
8項目につきまして、以下のように写真付きで0から2の状態について書かれており、その評価ポイントについても記載されています。
舌であれば、舌をよく観察し、必要があれば触れてみましょう。もし舌苔がこのように舌の表面に汚れがついていれば、量や色に関わらず1点。舌の横に潰瘍や出血があれば2点などが書かれています。
義歯については、主に適合がいいか、割れていないかが評価項目になります。
このようにOHATを活用することで、誰もが明確な基準をもって、口腔状況を評価することができるようになります。口腔状況のアセスメントに悩まれている方は是非ご活用ください。
OHATと関連資料の入手について
こちらの紹介でOHATに興味をお持ちいただいた方に向けてOHATと関連資料の入手法をご紹介します。
「OHAT」とインターネット検索すると、トップに東京医科歯科大学大学院のホームページが出てきます。そこでOHATの資料が無料でダウンロードできます。
また、OHATを適切に活用するための説明用動画もあります。本セミナー主催であるアサヒグループ食品が制作し、東京医科歯科大学大学院が監修した約25分の動画です。
動画では、OHATを使ったアセスメントのポイントなどを項目ごとに説明しているほか、口腔ケアのケアプランの作成方法、口腔ケアグッズを使った標準的な口腔ケアの方法をステップバイステップで説明しています。口を開けてくれない方の口腔ケアのポイントなどについても触れています。
また、アサヒグループ食品のホームページではOHATのポケットシートもダウンロードすることができます。
OHATポケットシートは、『「口腔アセスメント」と「口腔ケアプロトコール」の２つの内容で構成されています。ポケットシートを使用することで、標準化された評価結果を得られるため、他職種との情報連携がしやすくなります。
口腔ケアについてのケアマネ現場の悩み
最後に、トークセッションにて口腔ケアについてケアマネ現場が抱える2つの悩みについて、松尾先生にご回答いただきました。
Q:誤嚥性肺炎で退院した後、患者さんへの再発防止はどのように行うべき？
誤嚥性肺炎の再発予防は、口腔ケアをすればいいという単純な話ではありません。
誤嚥性肺炎は、その人の基礎疾患であったり、年齢であったり、栄養状態であったり、今日話をした口腔内の状態など、いろんな要因があって起こるものです。要因への対策がないと、再発はどうしても起こりやすくなります。
大事なのは、多職種のチームでその方をサポートすることです。また、その方の問題点に目を向けて、どうすれば誤嚥性肺炎を予防できるかを考える必要があります。どういう食事が安全に食べられるのか、誤嚥しにくいのか、誤嚥しないためにどのような口の体操や機能向上が必要かといった点も大事です。
口腔の衛生環境が悪いと、誤嚥性肺炎の再発リスクが上がってしまいます。口腔ケアについては、誰がどのようにできるかを皆さんで話し合い、歯科の専門職が必要なら訪問歯科やかかりつけの歯科医師に連携しましょう。
誤嚥性肺炎を予防する、感染しないように全身状態を向上させるためには、様々な職種が一緒に取り組まないといけません。多職種で話し合える場を持つ、そこのチームにいない職種がいたら、そこに繋げる道を考えることが、大事なポイントだと思います。
介護も看護も、サービスには文化があり、その文化を変えるのは大変です。
ただ、急に変わることは難しくても、歯科医療者とその現場のスタッフが情報共有したり、一緒に口腔ケアのやり方を話し合ったりすることで何かが少しずつ変わり、だんだん広がっていくと実感しています。
今回紹介したOHATのような職種間で共通するツールをきっかけに一緒に話し合ったり、職種間で共通認識をもてると、より繋がりが深くなって良いのではないでしょうか。
Q:認知症で口腔ケアができません。在宅で最低限やるべきことを教えてください。
認知機能が低下している方に、なかなか我々が意図する指示や話がうまく伝わらないということは、時々あると思います。しかし、しっかり覚醒した状態で声掛けをして、今から何をするのか説明をしてから、口腔ケアに入ることが大事です。
ご自身が昼寝している様子を想像してみてください。昼寝をしているタイミングで口腔ケアの時間だからと、目の前の知らない人が説明もなく自分の口にいきなり棒を突っ込んできたら、驚いて大声を上げたり、口をつぐんで拒否してしまうでしょう。恐らく、認知機能が低下している方は「突然、訳も分からないまま嫌なことをされる」という感じ方をしているのだと思います。
私が摂食嚥下の評価で内視鏡検査をする際には、始める前に「今からこれぐらいの細さのカメラを鼻から入れて、あなたの食事の状態を見させていただきますね」と伝えて理解をしていただくと、侵襲的な検査もさせてもらえることが多いです。口腔ケアについても、まずは介助者が「今から何をするのか」の説明をするようにしてみてください。
また、本人に歯ブラシを持ってもらうと、昔の習慣で歯磨きをしてくれることがあります。「いつもどういうふうにやっているんですか」と言って歯磨きしていただき、その後に「チェックをさせてください」と伝えると、口の中を見せていただけることも多いです。 認知症の方の対応に困った際の参考になれば幸いです。
アサヒグループ食品の口腔ケアブランド「オーラルプラス」について
最後に、今回のセミナーを主催したアサヒグループ食品株式会社の口腔ケアブランド「オーラルプラス」をご紹介します。
アサヒグループ食品株式会社の口腔ケアブランド「オーラルプラス」では口腔ケアに必要な3つのケア「歯磨き」「お口磨き」「保湿ケア」で揃えたケア用品と、潤いケアとして、舐めて潤いが広がるキャンディーを取り揃えています。
※印の商品は、潤い成分のヒアルロン酸トレハロース、セラミドを配合
口の中を清潔に保つことは、肺炎の予防など体の健康の維持につながるほか、美味しく感じる、食欲が増す、生活にハリが出るなど、QOLの向上にも繋がります。お口の状態に合わせて、各商品をご活用いただければ幸いです。
今回は、「オーラルプラス」シリーズの中から、うがいが自力で出来ない方のお口のケアや、スポンジブラシで磨いた後などにご活用いただける口腔ケアウエッティーをご紹介します。
オーラルプラス 口腔ケアウエッティー
オーラルプラス 口腔ケアウエッティーは、お口の汚れをやさしく拭き取る口腔ケア用のウエットティッシュです。アルコール過敏症の方にも使いやすいノンアルコールの低刺激タイプで、ミントの香りのすっきりタイプと無香料のマイルドタイプがあり、容量別に全6品から選べます。
100枚入りのボトルタイプは、口ゴム付き取り出し口で中身が乾きにくいのが特徴です。詰め替え用もあり経済的にご使用いただけます。また、スッキリタイプの30枚入りやマイルドタイプの60枚は、携帯にも便利です。60枚入りは、パチッと開いて、カチッと閉まるハードキャップ付きで、片手で簡単に取り出すことができます。お好みやシーンに合わせてお選びください。
「食べるをずっと楽しく」はお口の健康から
こちらでご紹介した「オーラルプラス」は、お近くのドラッグストアやスーパーの介護用品売場、介護専門ショップ、ネット通販などでお求めいただけます。
また、アサヒグループ食品のシニアブランドサイトでは、介護関係者向けにオーラルプラスのサンプルセット・OHATポケットシートのお申込みを受け付けています。
ご利用者様におすすめしたい場合などにぜひご活用ください。
他にも、サイト内の「医療・介護専門職の皆様へ」のページで口腔に関する様々なお役立ち情報がの閲覧・ダウンロードができます。本記事でご紹介したOHATのPDFダウンロードも可能ですので是非ご覧ください。
