2021年度報酬改定の影響調査で浮かぶ次期改定に向けたケアマネ改革の２大焦点

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2021年度の厚労省・老人保健健康増進等事業として、居宅介護支援等にかかる2021年度の「介護報酬改定の影響に関する調査研究」（実施主体：三菱総合研究所）の結果が公表されました。ケアマネ実務に関してさまざまな見直しが行われた2021年度改定ですが、１年目の出足はどうなっているのでしょうか。

依然としてケアマネ不足は深刻という中で

ケアマネにかかる2021年度改定といえば、逓減制の緩和、特定事業所加算への新区分、通院時情報連携加算の誕生、看取り期における相談支援等への評価、介護予防支援にかかる委託連携加算など、多岐にわたっています。ここに、全サービス共通となる感染症対策やBCP策定等の取組み強化も加わり、実務全般で大きな変化が生じることとなりました。

そうした中での今調査ですが、結果を確認する前に確認しておきたいのが、１事業所あたりのケアマネ人数です。今調査によれば、１事業所あたりの常勤換算のケアマネ人数は平均で3.1人。2020年の介護給付費分科会で示された2019年度のデータでは、2.7人（非常勤含む）だったので、0.4人増えています。

もっとも両調査は母体が異なるなど前提は揃っておらず、急速に進んだケアマネ不足が「落ち着いた」とは言い切れないでしょう。実際、標準偏差は2.9と３を割っています。どちらかといえば、事業所間のケアマネ数の格差が固定化されている状況が浮かびます。

この点を考えると、「今後もケアマネ数が劇的には伸びない」ことを前提に、小規模や資力に乏しい事業所ほど運営方針も慎重にならざるを得ず、しかもその格差が開きつつあるという仮説を頭に入れなければなりません。

ICT対応は可能でも逓減制緩和の意向は希薄

そのうえで、逓減制の緩和の適用状況を見てみましょう。「摘要緩和なし」が88.9％で、そのうち「摘要緩和の届出をしていない」が90.4％。つまり、当面の「摘要緩和」も想定していないという事業所は、全体の８割にのぼることになります。（88.9×90.4％＝80.3％）

ちなみに、緩和要件を満たすことになる「ケアマネジメントプロセスにおける携帯情報端末の利用」は、全体で45.1％にのぼります。なので、上記の計算を単純に適用すると、「要件は満たしているが、適用緩和を想定していない」という事業所が36％程度あることになります。（45.1×80％＝36.1％）

全事業所の３分の１は、ICT対応は済ましているものの、適用緩和は視野に入れていない──これは、今雇用しているケアマネに負担がおよぶ要素は、できる限り抑えておきたいという方針の現れといえそうです。

なお、「逓減制の適用緩和にともない、担当件数が増えたこと」による全体の業務時間ですが、「増えた」という事業所の割合は36.9％にのぼります。一方、「減った」は1.0％、「変化なし」は29.1％。要件となるICT活用や事務職員の配置が「ケアマネの業務時間減」につながっておらず、事業所が二の足を踏む背景の一つであることは間違いなさそうです。

小規模支援のための新加算、その効果は？

小規模事業所等が「摘要に躊躇する」という点でもう１つ気になるのが、特定事業所加算です。2021年度改定では、特定事業所加算について大きく３つの見直しが行われました。

第1に、多様な主体等が提供する生活支援のサービスが包括的に提供されるようなケアプランを作成するなど、新たな要件が加わったこと。第２に、事業所間の連携による対応を可能とするなど、一部要件を緩和した新区分（加算Ａ）が設けられたこと。第3に、加算Ⅳが「特定事業所医療介護連携加算」と名称変更されたことです。

注目したいのは、前者２つによる改定後の状況です。今調査による2021年３月時点の算定状況を見ると、Ⅰで2.6％、Ⅱで23.4％、Ⅲで13.7％、新設されたＡで1.2％となっています。やはり調査母体が異なるので一概に比較はできませんが、改定前（2019年４月時点）のデータからは、Ⅰ～Ⅲの算定率がいずれも大幅に上昇しています。
要件ハードルが上がったにもかかわらず算定率が上昇したわけで、この部分に限れば算定に向けた体制確保等に、「躊躇」どころか「積極的」な事業所が増えたことになります。

ただし、常勤換算のケアマネ数が３人未満という事業所は、依然として算定率は低迷し、小規模事業所の算定率を高めるために新設された区分Ａの算定も１割に達していません。３人未満の（とはいえ、今調査の母数としては５割近くに達している）事業所としては、今改定による増収は限られているわけです。