ケアマネジメントへの利用者負担導入 「施設との公平性確保」という理由を検証

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介護保険をめぐる「給付と負担の関係」、財務省側が強く実現を求めている内容の1つが、「ケアマネジメントへの利用者負担の導入」です。やはり職能・当事者団体等からの反発が強いテーマですが、今後の展開はどうなるのでしょうか。議論を尽くすうえで押さえたいポイントも含めて掘り下げます。

財務省は、施設と居宅の公平性を論点に

11月7日に開催された財政制度等審議会(財政制度部分科会)での提言を見ると、「第9期介護保険事業計画期間(2024年度からの3年間)から、ケアマネジメントに利用者負担を導入すべき」としています。今年4月提言の「利用者負担を導入することは当然」といった強い表現は控えられましたが、それでも「次期改定」という期日を決めて実施を強く迫っていることに変わりはありません。

そのうえで、今回は「施設と在宅の間で公平性が確保されていない」という点について、施設と在宅の費用構造の比較を示すなどの踏み込みを見せています。介護保険施設等では、ケアマネによる施設サービス計画の作成等にかかる費用は基本サービス費に組み込まれていて、利用者負担は発生しているという理屈です。このしくみとの比較で、在宅サービスとの公平性が保たれていないというわけです。

この「基本サービス費に組み込まれている」という理屈は、介護保険施設だけでなく、認知症GHや介護付き有料ホーム(特定施設)、あるいは小規模多機能型なども同様です。

施設の基本サービス内のケアマネジメント

介護保険施設等におけるケアマネジメントの費用は、その施設等の基本サービスに包含されています。そこで提供されるサービスとセットになっているといえます。

問題は、ここで言う「ケアマネジメント」の具体的な範囲です。ケアマネは「ケアマネジメントを手がける」ための職種ですから、逆に言えば「ケアマネが、その職種の専門性をもって手がける実務」と位置づけることもできるでしょう。もちろん、施設ケアマネが現場の手助け的に直接介護を手がけたり、相談員等と業務範囲が重なるケースもありますが、ここではとりあえず除外します。

そのうえで考えたいのは、以下のようなケースです。たとえば、2021年度改定で、施設系サービスの栄養マネジメント加算が廃止され、その要件が運営基準に組み込まれました。つまり、基本サービスの要件となったわけです。その要件として、利用者全員の栄養ケア計画を作成することが必要です。

この栄養ケア計画の作成に際しては、厚労省の告示により多職種共同が必要とされています。この「多職種」の中に、施設ケアマネが明記されています。この場合、施設ケアマネは「その専門性をもって参加する立場」となります。いわば、基本サービス内でケアマネジメントが発揮されていることになります。

施設と居宅のケアマネジメントはどう違う?

あるサービス類型の1つに、基本サービスのピースとしてケアマネジメントが位置づけられる──居宅のケアマネにこのようなケースはあるでしょうか。たとえば、リハビリ・マネジメント加算のリハビリ会議に居宅ケアマネが参加を要請されるケースがあります。

ただし、この場合は「基本サービス」ではなく、あくまで「加算」にかかる要件です。また、居宅ケアマネは別事業所に所属していて、そこで発生する報酬が直接ケアマネに支払われるわけではありません。あくまで、居宅のケアマネジメントの一環として、個々のサービス提供事業所からは独立した立場としてかかわっているという構図です。

一見、施設の場合と似ているかもしれませんが、大きな違いがあります。それは、施設の場合、その拠点内に「ケアマネが所属すること」が前提であり、利用者がその拠点にたどり着くまでの相談援助や調整業務は含まれないことです。対して後者の居宅では、サービス利用前の相談援助から、その後の利用者の立場を第三者的な立場でサポートすることも含めて、ケアマネの職責となっています。

施設ケアマネが直面する課題の解決が先では

前者では、「拠点内の基本サービスの1つ」としてケアマネジメントが位置づけられているのに対し、後者では、入口時点からサービス利用開始後のフォローまで含め、「利用者への広範な伴走」を担う点が特徴です。

つまり、両者はその構造上同じではないわけです。もちろん、「拠点内に包含されている分、施設ケアマネの立場や職責があいまいになっている」という見方もあるでしょう。その点では、施設ケアマネをサービス拠点から独立させるなどの方策をもって、(居宅ケアマネと同等に)「利用者の地域での生活に寄り添う」という視点が必要かもしれません。

いずれにしても、施設ケアマネが直面している課題をきちんと議論しないまま、「居宅ケアマネとの公平性」だけを論じても意味はないわけです。さらに注目すべきは、居宅ケアマネの「広範な伴走」という機能でしょう。そこに自己負担を発生させるとなれば、「サービスへのアクセスが制限される」といった懸念がはっきりと浮上することになります。

「伴走機能なら包括に」という意見もあるでしょうが、「包括の業務削減」が課題となる中で現実性は乏しいでしょう。このように課題が十分に整理されないままの導入は、「ぎりぎりまで介護保険利用を我慢する人が増えて重度者を増やし、現役世代の負担がむしろ増える」ことになりかねません。恐らくこうした議論は今後増えるはずで、利用者負担導入に向けた大きなハードルになりそうです。

◆著者プロフィール 田中 元(たなか はじめ)

昭和37 年群馬県出身。介護福祉ジャーナリスト。

立教大学法学部卒業後、出版社勤務。雑誌・書籍の編集業務を経てフリーに。高齢者の自立・ 介護等をテーマとした取材・執筆・編集活動をおこなっている。著書に『介護事故完全防止マニュアル』 (ぱる出版)、『ホームヘルパーの資格の取り方2級』 (ぱる出版)、『熟年世代からの元気になる「食生活」の本』 (監修/成田和子、旭屋出版) など。おもに介護保険改正、介護報酬改定などの複雑な制度をわかりやすく噛み砕いた解説記事を提供中。