アルツハイマー型認知症でも在宅継続へ｜小規模多機能型のケアプラン事例

「柔軟なサービス提供」とは、具体的に何をどうすれば良いのか？
在宅継続を希望しつつも、身体と認知機能の変化が大きい高齢者に対して、ケアマネジャーはどのような対応ができるのか。
この事例では、小規模多機能型居宅介護の特性を活かし、ご本人とご家族の思いに寄り添ったプラン作成の過程を紹介します。

アセスメント概要

事例タイトル	【施設】小規模多機能型介護施設を利用して、在宅生活の継続を目指す - アルツハイマー -
事例提供理由 （検討したい内容等)	柔軟にサービスを提供するとはどういうことなのか？ 具体的にご指導いただきたいと考えた。
標準項目名	Tさん、女性、本人を含め6人家族（長男夫婦、孫夫婦、曾孫） 女学校を卒業後、結婚、5人の子供を育てる。 近所付き合いも良く、戦後物のない時代に、自分のうちにある食料を、親戚や近所の困っている家に全て差し出し、自分の家が困る状態でも気にとめなかった。 働き者で、明るい性格。 また、亡夫の兄弟とも長年付き合い、自分の親戚と同じように関係を維持してきた。 夫は７年前に他界。 後期高齢者医療　共済遺族年金 1週間に5日のデイケアに通っていたが、本人の認知機能の低下もあり、小規模多機能型居宅介護施設で柔軟にサービス提供を受けたいと希望。 利用開始となる。
1.利用者の基本情報 2.生活状況、生活歴 3.被保険者情報 4.現在のサービス （およびケアの状況)
5.高齢障害者の日常生活自立度	Aランク	6.認知症高齢者の 日常生活自立度	II
7.主訴	本人： 寄り合いに、私が行かないと始まらない。それも仕事だから行っています。 家族： 孫の妻が2人目を身ごもっている。 本人が、孫の行動や格好をとても気にかけるのが若い人に受け入れられない。 本人は、夕方になると落ち着きが無くなり、孫の妻に「あの子はいつまで人の家にいるの？早く家に帰るように話したほうが良い。」など、お互いが上手に付き合うことができない。 本人の行動や言動が起因していることと、出産を控え、精神的に不安定になっていることも考えられる。 なるべく、外出を多くしてもらい、急な宿泊もお願いしたい。 本人の状況に合わせたサービスを提供してほしい。		8.認定情報	要介護3
9.アセスメントの理由	週5日のデイサービスと、急な宿泊の支援を行ってきたが、狭心症の病状が悪化し、本人の身体状況によって、通いのサービスが受けられない状態が続いた。 「本人の状況によって、柔軟にサービスを提供するとはどういうことなのか。」「どのように柔軟に提供してもらえば良いのか。」悩みながら分析と計画を作成した。
10.健康状態	アルツハイマー型認知症 狭心症 骨粗鬆症 第1・2腰椎骨折
11～23項目より 特記すべき項目	入浴： 背中や足先、洗髪などは介助が必要。 他は見守りを行い、介護者が洗い流す。 着脱： 新しいもの、洗濯するものを、介護者が分ける必要がある。 本人に着替えを手渡しすれば、着替えることは可能。 食事： 常時見守りが必要。 自分の物か、他人の物かわからなくなってしまうことがある。 嚥下： 問題なし。 水分： 自ら飲もうとすることはないが、他人にすすめることは常にある。 排泄： 下着を汚してしまうことが多いが、トイレに行こうとする行為はある。 状態が悪いときのみ、おむつを使用。 普段は紙パンツを使用している。
まとめとプランまでのケアマネの動き	身体状況が悪いときは起き上がることもできず、胸の苦しさを訴えることが多かった。 体調が良いと朝から起床、リビングや通所の利用を希望する。 医師からは「どこで何があっても不思議ではない。」と説明を受け、ご家族と今後の対応について細かく打ち合わせを繰り返し行った。 急変時の連絡体制を整えながら、家族と本人が希望する柔軟なサービス提供に踏み切ったケースである。

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