ケアプラン文例　総合的な援助の方針

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すぐに使える！ケアプラン文例集

ケアプラン第1表「総合的な援助の方針」の文例集です。

作成中の言い回しに迷ったときに「すぐに使える」ケアプラン文例を症例別に集めました。コピーしてそのままお使いください。同じようなケースがあった際に「こんな言い回しがあるのか」と参考にしたり、複数の文例を組み合わせて使うことも可能です。忙しい日々の業務の効率化にぜひお役立てください。

なお、こちらの文例集はあくまでご参考として提供するものであり、文例集のご利用に起因してなんらかの損害が生じた場合であっても、責任は負いかねますのでご了承ください。

記事の末尾で文例PDFを無料ダウンロードできます。ぜひご利用ください。

第1表：総合的な援助の方針

第1表：総合的な援助の方針

ケアプラン文例としてニーズの高い「第1表文例」をまとめました。幅広く役立つ文例をご覧ください。

立位を取ることも難しく、全体的にＡＤＬの低下が顕著である。福祉用具、訪問のサービス等フルに使って本人が暮らしやすいようにしていく。
また認知症も進んできておりすべてにおいて人の手が必要である。

友人と楽しんだり、料理などの好きな事をして過ごす為、アルコール依存の症状を抑えることが重要になります。そのため、医療のサービスを継続して症状に対応します。
また、年齢も重ね、思うように動けなくなっている為、一人では困難な金銭管理、掃除・買い物等の支援を行って、快適に生活できるように支援します。
アルコール依存の症状が強く、動けない場合は、生活の支援と、かかりつけ医への連絡を速やかに行います。

慢性疾患治療中であり、状態観察を行いながら医療と連携し、病状の安定を図ります。
歩行が不安定なため、自宅での移動が自立し転倒なく過ごせるように住宅改修の手すりを設置します。
筋力維持、向上を目指して専門的なリハビリが短期集中して行えるようにリハビリの指導を行います。
自宅に閉じこもることなく外出でき、活動性を維持できるように車いすの貸与を行い、歩行の補助、不安解消を図ります。
緊急連絡先：
緊急対応先：

歩行ができずほぼ寝たきりであるが本人とは意思の疎通は図れるため環境を整え、生活リズムを作って生活がしやすいよう支援していく

福祉用具の活用により、家屋内の移動は１人で続けられるよう支援いたします。
また奥さんと二人暮らしを続けていくためにも奥さんの負担軽減ができる方法を一緒に考えていきます。
医師に相談しながら家で過ごすことが続けられるように診察を受けられる手段も提案いたします。
【緊急連絡先】　●●　●子　様（妻）　XXX-XXXX 【主治医】　SS病院　　■■　　医師　　XXX-XXXX

病院受診においては、ご家族様に同行していただき情報を共有させて頂きます。
身体機能の維持回復の為、生活機能維持の為に必要な支援体制を継続して提供出来る様に致します。
ご本人様が安心して独居生活が送れる様に制度についての相談や助言を致します。

買い物や外出を続けられるように、リハビリを提供いたします。
また痛みや体調についても確認しながら、必要な支援について一緒に考えていきます。
ご家族の気分転換の機会も確保することで、家族と一緒にご自宅での生活を送れるよう支援いたします。

買い物や外出を楽しめるように、移動や体力に自信が持てるように、定期的に運動できるよう支援いたします。また、自立性を保てるように環境の評価や情報などを提供していきます。
ご家族の気分転換の機会も確保することで、家族と一緒にご自宅での生活を送れるよう支援いたします。
【緊急連絡先】：
【主治医】：

排せつの問題がうまくいっておらず定期的に通院が必要となっている。
生活面でもすべて一人ではできないため、必要な支援を行いサポートしていく

排せつの問題がうまくいかず定期的に通院が必要となっている。
生活面でもすべて一人ではできないため必要な支援を行いサポートしていく

脳出血による後遺症で半身麻痺。環境を整えて、リハビリの機会を作り、自宅内の動作は自立できるようにしましょう。

認知症状が進んでおりできないことも増えている。
退院後の生活を支えるべく各サービス事業所と連携を図り本人が支障なく生活できるようにしていく

認知症や躁病などの症状によって、ご自身でも行動のコントロールが大変な状況がありますが、ご自身やご家族だけで抱え込むことのないよう、介護・医療の各専門職に加え、地域の方々や社会福祉協議会・包括など公的機関の方々のお力添えも頂き、地域一体となって今後の生活をお手伝いできるよう、体制を都度整えてまいります。
デイサービスや訪問の看護師さんについて、これまで慣れて信頼も厚い方々に今後も引き続き関わって頂き、可能な限り心安らげる環境下で過ごせるようにしていきましょう。
今後も可能な限り長く、ご夫婦で住み慣れたご自宅での生活を続けていけるよう、職種の垣根を超えた各関係者間の連動を図りご支援させて頂きます。

入退院が多く現行のサービスでは賄いきれなくなってきている。足の浮腫や膀胱瘻の始末などで介護、看護の手は必要不可欠である。
サービスを組み合わせて本人が独居を続けていけるようサポートしていく。
医療、介護、看護の連携で通院、入院等の対応をその都度行っていく

入退院が多く、現行の介護度では賄いきれなくなってきている足の浮腫や、膀胱瘻の始末などで介護、看護の手は必要不可欠であるサービスを組み合わせて本人が独居を続けていけるようサポートしていく
医療、看護との連携で通院、入院等の対応をその都度行っていく

定期的に他者と関わる機会を持つことで、心身の活性化が図れるよう支援いたします。入浴やゴミ出し等のサービスを調整し、きれいな環境で過ごせるよう支援いたします。
緊急連絡先：〇〇様（長女）　×××-××××-×××× 主治医：△△病院　★★先生　□□□-□□□-□□□□

定期的に外出する事ができ、他者との交流や安全な環境で運動や機能訓練が続けられ、身体機能低下が予防でき、楽しみを持って過ごす事ができるようにデイサービスにて支援をします。
また、自宅内の環境を福祉用具にて整え、訪問看護で褥瘡の処置の継続やリハビリの継続で褥瘡治癒、筋力低下等の予防が行え、家族負担や転倒予防が図れるように支援をいたします。
主治医　〇〇病院（〇〇Dr）　000-000-0000 　　
緊急連絡先　〇〇　〇〇様（妻）000-000-0000

昼夜問わず１人でふらつかずに歩いたり、立ち座りができるように、環境の整備とリハビリ機会の検討を行ないます。
また日常の様子を主治医にしっかり伝え、その時の状態にあった処方が受けられるように連絡を取っていきます。
緊急連絡先：〇〇　様（妹）090-2976-6271 主治医：〇〇メンタルクリニック　▲▲　Dr

昼夜問わず１人でふらつかずに歩いたり、立ち座りができるように、リハビリの実施と環境の整備を行ないます。
またご家族の休息や所要を賄う時間を確保することで現在の生活や介護体制を維持できるよう支援いたします。
定期的な外出機会や他者との交流を持ち、生活に活気を持つ事が出来るよう提案いたします。
緊急連絡先：◇◇様（妹）〇〇〇-〇〇〇-〇〇○○ 主治医：〇〇クリニック　〇〇Dr

退院後、自宅での生活が円滑に進むように、毎日ヘルパーさんに訪問していただき、看護師さんにも体調確認に来てもらいましょう。
適切な福祉用具を利用し、体への負担を増やさないようにして、病院でのリハビリも継続しましょう。
家族の疲れがたまらないように、落ち着いたら施設サービスの利用も検討しましょう。

他者交流が出来るデイサービスに通い、意欲的な生活を取り戻していきましょう。
長距離の歩行が難しい為車いすをレンタルし、外出の機会が減らないようにしていきましょう。
自宅以外でも安心して寝泊りが出来るようショートステイを調整していきます。
生活面全般で困り事がないか確認しながら、必要なサービスの提案をさせていただきます。
介護保険サービスやその他の制度を活用し、住みなれた自宅での生活が続けられるよう支援をしていきます。

雪がない時期には、自宅周辺を１人で外出をされたり、階段の昇降時の不安を解消できるよう支援いたします。
奥様も所要時に家をあけることができ、お互いの予定や時間を作ることで、ご家族との生活を続けてい蹴るよう支援いたします。
緊急連絡先：〇〇様（妻）　電話番号〇〇〇-〇〇〇-〇〇○○　主治医：〇〇病院　〇〇Dr　電話番号〇〇〇-〇〇○○

身体機能の維持回復の為、生活機能維持の為に必要な支援体制を継続して提供出来る様に致します。
ご本人様が楽しくデイサービスに通える様に、援助を致します。
ご家族様の負担軽減も考慮しながら支援を致します。

身体に痛みがあり、思うように動かないため、生活に支障をきたしています。２４時間人の目のある環境に身を置くことで、できない事をお手伝いし、できることはなるべく行って頂くように支援します。また、自宅へ帰ることは困難なため、施設入所に向けて調整を行って行きます。

新しい生活環境でも身体機能を維持できるようにリハビリや日常の生活動作についての助言や福祉用具の提供による支援をいたします。
【緊急連絡先】ＺＺ　ＺＺ様（妻）　090-0000-0000 【主治医】◎●病院　AA　先生　ｍｍｍ-ｍｍｍｍ

心臓の持病があるので体調の変化には注意が必要であり、認知症も進んできていることからも日々のかかわりが重要と考えられる。
利用できるサービスを使い、独居の不安、病気の心配などを解消し楽しく生活が送れるように手助けをしていく。

食欲はあまりなく、体力も落ちています。自宅での入浴ができるなど、在宅生活を続けていきたいのであれば、飲酒量を減らし、きちんと食べるなど、自分で努力することが必要です。
訪問診療、訪問看護など医療的な援助、処置や指示が出来る、ヘルパーさんたちとの連携が出来る体制は続けていきます。絵も続けていきましょう。

状態が悪化しており、できないことが増えてきている。本人はまだできると思っていて、無理なことをすることがありその後の始末に手がかかることがある。
支援の手を増やし、引き続き在宅で生活ができるようにしていくことが必要である。

住み慣れた自宅で娘様の介助の下、移動の介助として、車いすの福祉用具貸与を行います。
起居動作の補助ができるように特殊寝台、特殊寝台付属品の貸与を継続します。
常に手の痺れや腰、膝の痛みがあるため、しっかりとつかまり、移動が出来るようにしてください。
異常の早期発見のためにも、定期的に通院し、痛みの緩和や必要時の処置を行えるように通院介助の利用を行います。
緊急連絡先：様（娘様）・携帯：０00-000-0000 　　　　　　主治医：病院（〇〇Ｄｒ．）：０00-000-000

住み慣れた自宅での生活を継続していくには、身体機能の維持・向上と既往症の管理が重要になります。具体的な内容は以下の通りです。
・住宅環境を整備し生活に無理がないように福祉用具貸与で支援いたします。　
・通所リハビリで個別リハビリを実施することで、身体機能の維持向上を目指します。
・看護サービスにより、服薬管理をはじめ本人が不安感に対して傾聴し必要に応じて主治医と連携を致します。
＜緊急連絡先＞
・　　　病院（　先生）・・・・・ 000－000－0000
・ご家族（長男の嫁）　様・・・・・ 000－000－0000

住み慣れた家で生活をしていくために、日課や家事を賄っていけるよう支援の提供を検討いたします。
そのためにも本人にとってどのような支援が必要なのか、生活の様子等を把握できるよう努めていきます。
またご本人やご家族で賄えない家事などの支援も都度確認し、必要に応じてサービスの提供を行います。

若年性パーキンソン病と診断され、薬の調整で自分で行える事を継続できています。オフの時間もあり人の手が必要で、家族が難しい部分の支援を介護サービスの調整で、日常生活困る事が無いように支援します。
具体的には
・訪問介護にて入浴支援を行います・通所介護にて拘縮予防のリハビリを行います
・短期入所生活介護にて家族の休息時間を確保します
・福祉用具貸与にて起居動作の確立します
・医療訪問看護にて筋肉の硬さを和らげるリラクゼーションと可動域訓練を行います

疾病による障害があり生活全般に介助を要するが奥さまは仕事で日中留守となるため安心して生活が送れるようサービスを利用し支援していく。
支援の内容等は本人の体調などに応じ適宜見直し行い、不自由のない在宅生活の継続とご家族の介護負担の軽減を図る

疾病による障害があり生活全般に介助を要するが、奥様は仕事で日中留守となるため、安心して在宅生活が送れるよう、サービスを利用し支援していきます。
支援の内容等はご本人の体調などに応じて適宜見直し行い、不自由のない在宅生活の継続とご家族の介護負担の軽減を図っていきます。

疾病による障害があり、生活全般に介助を要するが奥様は日中、仕事で留守の為安心して在宅生活がおくれるようサービスを利用し支援していきます。
支援の内容はご本人の体調等に応じて適宜見直しを行い不自由ない在宅生活の継続とご家族の介護負担の軽減を図っていく

疾病による障害があり、生活全般に介助を要するが奥さまは仕事で日中留守となるため安心して在宅生活が送れるようサービスを利用し支援してゆく。
支援の内容はご本人の体調などに応じ適宜見直し行い、不自由のない在宅生活の継続とご家族の介護負担の軽減を図っていく

疾患の管理は主治医の判断と指示に従って連携を図ってまいります。
身体機能の維持回復の為、生活機能維持の為に必要な支援体制を継続して提供出来る様に致します。
ご夫婦で安心して在宅生活が送れる様に制度についての相談や助言を致します。

疾患の管理は主治医の判断と指示に従って連携を図ってまいります。身体機能の維持回復の為、生活機能維持の為に必要な支援体制を継続して提供出来る様に致します。ご本人様が安心して施設での生活が送れる様に制度についての相談や助言を致します。

疾患の管理は主治医の判断と指示に従って連携を図ってまいります。
身体機能の維持回復の為に必要な支援体制を継続して提供出来る様に致します。
ご夫婦で安心して在宅での生活が送れる様に制度についての相談や助言を致します。

疾患の管理は主治医の判断と指示に従って連携を図ってまいります。
身体機能の維持回復の為、生活機能維持の為に必要な支援体制を継続して提供出来る様に致します。
ご本人様が安心して有料老人ホームでの生活が送れる様に制度についての相談や助言を致します。

自分でできることを少しでも増やせるようにし、在宅生活に潤いが出たり、楽しみが増えるように支援いたします。

自宅で療養生活を送るうえで必要な助言や指導を提供いたします。
またご自身でできている自宅内の移動が続けられるよう福祉用具の活用を継続や必要に応じての変更もおこない、自立性が維持できるよう支援いたします。
緊急連絡先：
●〇　氏（妻）090-〇〇〇〇-XXXX　
▲　様（長女）090-〇〇〇〇-XXXX
主治医：◇◇病院　〇〇　Dr　電話　1231-4567

自宅で快適に生活が続けられるように、支援をする必要があります。また、本人のペースを崩さないように、本人の思いに寄り添い、支援を行います。

自宅での生活を実現する為、心不全に対して、相談等も含めた訪問医療の導入を行います。また、ベッド上での生活が主になるため、自宅の環境を整えるとともに、ご家族の介助ではフォローしきれない部分を支援いたします。
緊急時の対応に関しては、相談を受け付けるとともに、救急搬送時のフォローを行っていきます。

昨年大腿骨骨折されてから身の回りの支援が必要になり介護保険サービスが始まったが、介護者の負担が増大し施設入所が目前。ロングショートステイでつないで安心感を得ましょう。

妻依存から脱却しようと思いを新たにされました。
訪問看護のスタッフといっしょに生活動作を再獲得して家庭円満を目指しましょう。

左上肢に麻痺があり生活に支障がある。訪問介護の支援を継続し不安なく生活が送れるよう支援します
状態の安定を図るために医師や関係機関と連携を密にしご本人が望む生活の実現にむけていく

左上下肢に麻痺があり日常生活を送るうえで支障がある。一人での生活は困難な状況であるがサービス利用し在宅生活を支援していく。
また状態の安定を図るため、医師や各関係機関と連絡を密にし本人が望む生活の実現にむけて支援していく

骨折による動作の制限はありますが、福祉用具の活用により、ご自身での移動動作が安定するよう支援をいたします。
またその時のお体の状態に応じて、家事や外出ができるよう一緒に考えてまいります。
緊急連絡先：〇〇〇〇　様（ご主人）〇〇〇-〇〇〇〇　主治医：　▲▲病院XXXXDr　〇〇〇-〇〇〇〇

骨折されましたが、リハビリを頑張ってようやく退院されました。
おひとりではありますが、自宅での生活が無事に過ごせますよう、訪問介護、訪問看護、デイサービスなどサービスをしっかり使って、安全に生活できるように支援させていただきます。
適切な福祉用具をしっかり使って、転倒しないように過ごしましょう。
緊急連絡先

誤嚥性肺炎で半年間入院。その間に身体機能や認知機能が低下し自宅復帰が見込めず、施設での生活となりました。誠心誠意安心できる居場所を提供します。

健康管理が出来るよう、在宅の医療系サービスを活用し、健康管理をしていきましょう。
ヘルパーの支援を受けて安定した生活が送れるよう支援していきます。
自宅での生活が難しい時はショートステイを利用し、生活のリズムを整えましょう。
遠方の家族と連絡を取りながら、今後の事を決めていきましょう。

脚の浮腫から転倒のリスクが高いので、手摺などの福祉用具の利用や訪問リハビリの導入が円滑に出来る様に支援してまいります。緊急連絡先：〇〇　000-0000-000 　主治医　〇〇医院　〇〇先生　00-000-000

既往の脳梗塞の後遺症があるため、家族による協力や介護サービスの利用、継続的な医療のサポートが必要な状態です。
今後もご本人の意欲を保てるよう最大限に本人の意思を尊重しつつ、介護・医療、フォーマル・インフォーマル問わず、包括的に支援を組み合わせながら在宅生活を継続できるよう援助してまいります。

下肢筋力が弱っており、自身でできることは限られている。ひきこもり気味のため外に出る機会を持つようにする。
心身の清潔に無頓着であるためすこしづつ入浴にも慣れていってもらう。

奥様も病気をされたことで、介護負担が過度にならないように注意しながら、ご本人のできることは今後も続けていけるように支援をいたします。
また、筋力低下の予防だけでなく、趣味活動にも参加することで、彩のある生活が送れるように、今後も支援いたします。

奥様と２人暮らしですが、貧血が進むと、起居動作や移動も大変になってきて、奥様の介助が必要になります。そういった状況の中で、奥様も足腰が悪いので、貧血が進んでも起居や立ち座り動作にあまり困らないように、ひとまず特殊寝台を入れて支援いたします。
ご本人はもちろん、奥様にもできるだけ無理がかからずにやっていけるよう支援していきたいと思います。

遠方の家族を頼らず、あくまでも自立した生活を続けていけるようにリハビリとヘルパーの両輪で支えていきます。生来の頑張り屋の本領発揮です。

一人で自宅周辺の散歩ができるように、まずは運動機会の確保と評価を実施し、体力、歩行状態が改善するように支援いたします。
声掛けがあれば、外出の準備や日課を自身で賄う事が続けられたり、人と定期的に交流することで生活に楽しみを持てるようにご家族以外と会話をする機会をもてるように支援いたします。
主治医：〇〇整形整形外科記念病院　△△　Dr　ｘ-ｘｘｘｘご家族：ＳＳ　様（長女）　ｖｖｖ-ｖｖｖｖ-ｖｖｖｖ

医療を提供し、病状を改善するとともに、生活に必要な、食事・入浴等に関して、本人が自宅でできないことを補います。
また、安全に外出したり、転倒の予防を行います。動けなくなった原因を究明し、以前の元気が取り戻せるように支援致します。

胃の切除をおこなっているため、食事面や体調面で細かい注意が必要となっている。
癒着等も起こしやすくきめ細かいサービスが求められるため、毎日の安否確認や様子観察は必須である

胃の切除をおこなっているため、食事面、体調面で細かい注意が必要となっている。
癒着等も起こしやすくきめ細かいサービスが求められるため毎日の安否確認や様子観察は必須である

ベッドから起きるときや立ち座りの動作等を痛みや転倒の危険なく、自分でまかなえるよう支援いたします。
またご家族の休息の確保や負担を減らすことで、継続した支援を受ける事が出来、家での生活を続けていけるようサービスを提供いたします。
緊急連絡先主治医：●●医院　▲　Dr

ご本人の不安やご家族の負担が軽減でき、日々の生活の中で困難となっていることの支援を行い、安心した環境で、楽しく過ごして頂けるように支援いたします。

ご本人の希望される在宅生活を継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・医療・介護サービスを利用することで、安全に安心して過ごせるようにいたします。
・病状悪化、急変時には速やかに対応できる連絡体制を整備することで不安を解消いたします。
・状態に適した福祉用具を活用し、ご自宅でも安全に生活できるように環境を整えていきます。　　
緊急時連絡先：
①〇○○○○・＊＊＊＊＊＊、
②○○○○・＊＊＊＊＊＊　　
訪問診療：A内科医院・＊＊＊＊＊＊　　
訪問看護：B訪問看護ステーション・＊＊＊＊＊＊

ご本人の意思を最大限に尊重して、援助を行う必要があります。その為には、定期的に受診をしていただき医療との連携をはかります。
移動動作の安定のための支援を行います。昼食の準備を中心とした家事支援を行います。
また、デイサービスを継続し生きがいを持って過ごして頂きます。
以上の方針で今後も在宅生活が継続できるように支援してまいります。

ご本人には認知機能の低下がみられていますが、まだまだ自分で行えることがたくさんあります。知らない場所へでかけるのは不安が多いと思いますが、人と会話をしたり作業をしたりすることで脳の活性化を図りましょう。

ご本人、ご家族、受診時以外にも、専門職による定期的な体調確認ができる機会を設けます。また、買い物等、一人での外出を続けることができるように身体機能を維持できるようリハビリの提供を行います。
お一人での入浴は転倒やふらつきのリスクがあるため、支援を提供いたします。
定期的に人と交流する機会を持ち、生活に張り合いや楽しみが持てる機会を設けます。

ご夫婦が安心して在宅生活が出来るように助言や援助を行います。
日常生活動作向上の為に、訪問リハを利用し、理学療法士のリハビリを受けて頂きます。
ご本人の社会性を保つため、奥様の介護負担軽減のためにデイサービスも利用して頂きます。

ご自宅で不安なく過ごせるように支援を致します。
①医療機関、各サービス事業所、ご家族と連携を図り、病状管理が出来るように支援をする。
②デイサービスで、運動や他者交流などを行い、心身ともに快活に過ごせるように支援をする。
③日常生活において支障が無いよう、また、ご本人様、ご家族様が安心して過ごせるように相談や援助を行う。

ご自身でできることは今まで通り続けていただき困難なことやできないことを援助することで在宅での生活が継続できるよう支援していく

これからも調理を一人で賄えるように、下ごしらえや準備のお手伝い等の支援を実施いたします。また将来的には一人で外出ができるようにリハビリの提供と、不安事についても相談したり、気分転換ができる機会をもうけられるよう支援いたします。
【緊急連絡先】BB　様（息子さん）070-0000-9999 【主治医】　NNクリニック　KK　医師　000-1111

お互いが無理をせず、楽しく在宅生活を過ごせるよう援助いたします。

お一人では不十分な排せつ面での介助や、清掃、洗濯などの生活面での支援を行います。また、自宅内外での移動を安全に行えるように支援いたします。

インスリン注射による血糖コントロールが必要な病状です。訪問診療、訪問看護と連携し糖尿病の管理をしっかりと行い病状が悪化しないように支援していきます。
一方で、ご本人の希望する飲食が少しでも叶えられるよう、医師と相談の上、適切な助言を行ってまいります。

３年前からパーキンソン病に罹患され、この半年で諸症状が顕著となり生活に支障が出てきています。
福祉用具貸与と訪問リハビリのサービスを受けて、在宅生活が維持できるようにしていきましょう。

２４時間人の目のある場所で、安心して生活して頂くとともに、人との関りをもって、楽しく過ごして頂けるように援助します。また、自宅には帰れないため、施設入所の支援を行って行きます。

①福祉用具を活用し、移動の安全性を確保する。負担なく起居動作を行うと共に皮膚トラブルを予防できる。
②定期・適時受診を行い、病状の把握や医師へ不安事を相談できる。
③洗身・洗髪動作の支援が受けられ、保清が維持できる。
緊急連絡先：○○　○○様　○○○-○○○○-○○○○
主　治　医：○○病院　○○○○-○○-○○○○
掛かりつけ：○○病院　○○○○-○○-○○○○

①皮膚トラブルが予防でき、且つ痛みを軽減できる。
②定期的に外出し、他者と交流できる。

③定期通院や治療を行い、病状が把握できる。
緊急連絡先：○○　○○様　○○○-○○○○-○○○○
主　治　医：○○病院　○○○○-○○-○○○○
掛かりつけ：○○病院　○○○○-○○-○○○○

①転倒なく入浴や移動できるよう、通所リハビリテーションや福祉用具貸与を利用する。
②買い物やゴミ捨て、掃除等については歩行が安定するまでの間、訪問介護を利用する。
緊急連絡先：○○　○○様　○○○-○○○○-○○○○
主　治　医：○○病院　○○○○-○○-○○○○
掛かりつけ：○○病院　○○○○-○○-○○○○

①定期通院を行い、病状把握や相談できる機会がある。
②他者と交流や入浴の機会があり、外出する機会がある。
③趣味活動の参加を目指し、必要なリハビリテーション活動を行い、生活意欲の向上を図る。
※状況に応じ、適時調整やご提案をさせて頂きます。
緊急連絡先：○○　○○様　○○○-○○○○-○○○○
主　治　医：○○病院　○○○○-○○-○○○○
掛かりつけ：○○病院　○○○○-○○-○○○○

①定期通院や介護サービス利用時に体調確認の機会があり、自身の体調がより把握できる。
②心肺機能が維持でき、ＡＤＬの自立に向けた訓練が行える。
③整備された環境で入浴することで、入浴に対する安心感を得ることができ、定期的な保清機会が得られる。
※外出の機会については、今後随時検討を行う。
緊急連絡先：○○ 主　治　医：○○

①定期・適宜通院を行い、下肢の痛みが改善する。
②福祉用具を活用し、負担なく移動することができる。
③痛みで入浴困難な場合には、通所介護を利用する。
緊急連絡先：○○ 主　治　医：○○

①他者交流と入浴の機会が得られる。
②介護者が自宅を留守にした際に本人が支援を受けて生活できる環境がある。
③訪問リハビリを利用し、在宅生活継続可能となるよう介護指導、機能回復できる環境がある。
④福祉用具を活用し、立ち上がりや移動が負担なく行える。
緊急連絡先：○○ 掛かりつけ：○○

①疾患の管理は主治医の判断と指示に従って、連携を図ってまいります。
②身体機能維持・向上の為にデイケアを継続して利用できる様に致します。
③お一人での在宅生活継続の為に訪問介護にて支援を行いながら、自立した生活が出来るように支援を致します。
④安心して在宅生活が出来る様に、制度についての相談や助言を行います。

①疾患の管理は主治医の指示を基にご本人とご家族に継続して頂き、医療との連携を行います。
②有料老人ホームに入居し、本人・ご家族共に安心して過ごして頂きます。
③心身の機能低下を防ぐために、デイサービスで運動や他者交流等を行って頂きます。

①疾患の管理は主治医の指示を基にご本人とご家族に継続して頂き、医療との連携を行います。
②身体機能の低下を防ぐために、通所リハビリを利用し、リハビリを行って頂きます。
③閉じこもりを防ぎ、他者との交流を図って頂きます。御本人・ご家族が安心して在宅生活を継続できるように支援をしてまいります。

①疾患の管理は主治医の指示をもとにご本人とご家族に継続して頂き、医療との連携を行います。
②身体機能の低下を防ぐために、通所リハビリを利用し、リハビリを行って頂きます。
③閉じこもりを防ぎ、他者との交流を図って頂きます。御本人・ご家族が安心して在宅生活を継続できるように支援をしてまいります。

①外出機会があり、他者と交流できる機会を持つ。難聴である為、配慮が受けられる。
②入浴や皮膚状況の観察機会が得られる。
③転倒なく移動ができるよう歩行器（車椅子を含む）を使用して移動を行う。
④排泄の際に衛生面に配慮した支援が得られる。
⑤下衣類の上げ下げ等必要時支援が受けられる。
緊急連絡先：○○ 主　治　医：○○

①外出の機会がない為、通所介護を利用して他者交流を行い、気分転換ができる。
②高血圧症、認知症、右膝の痛みがあり、定期通院や適時通院を行い、病状の把握や悪化が予防できる。安定剤の内服拒否が観られるが、生活状況の経過を観て、必要時服薬できるよう調整をする。
③布パンツを使用しているが、失禁が観られる。今後、紙パンツを履く習慣が得られるよう対応する。
④入浴は自宅で行えるが、洗身動作は基本自身で行っており、不十分な点もある為、通所介護利用した際に入浴機会を得る。視力低下がある為、爪切りの支援が得られる。
緊急連絡先：○○　○○様　○○○-○○○○-○○○○
主　治　医：○○病院　○○○○-○○-○○○○
掛かりつけ：○○病院　○○○○-○○-○○○○

①外出・入浴（更衣）の機会を得る必要がある。
②洗濯や掃除、ゴミ捨て、冷蔵庫内の管理等生活の援助が必要である。
③食生活の改善が必要である。定期通院を行い病状の把握や服薬管理が必要である。
緊急連絡先：〇〇主　治　医：

①栄養のある食事や定期内服を行い、体調良く過ごすことができる。
②必要時や定期受診を行い、病状が把握する。

③外出を行い、他者交流等刺激のある生活が送れる。
緊急連絡先：○○　○○様　○○○-○○○○-○○○○
主　治　医：○○病院　○○○○-○○-○○○○
掛かりつけ：○○病院　○○○○-○○-○○○○

〇〇様が自宅での生活を続けていきたいという気持ちに寄り添い、住み慣れた場所での生活を継続できるように支援させていただきます。
家事活動をサポートしてもらい続けていきましょう。
病状進行防止、活動的に過ごすことができるように通所介護の利用を継続していきましょう。
〇〇様が、今の生活を継続できるように、ご家族様、事業所と連携しながら協力させていただきます。

●家屋内の立ち座りや歩く状態がふらついたり負担にならないよう福祉用具の活用や自宅での入浴支援を提供します。痛みが軽減したら、筋力や体重の維持、健康状態が悪化しないようにリハビリの再開と提供を再開いたします。
【主治医： ●●医院　 ●●Dr 　電話●●-●●●●】
【緊急連絡先：●●　●●　様（御主人）　①自宅8●●-●●●●　
②携帯●●●-●●●●●-●●●●

◎お話や状況を伺いながら、飲食や運動に気を配り血糖値や体重のコントロールが適切に行われ、ご家族と一緒にご自宅での生活が継続できますように各事業所が連携を取り支援をいたします。
毎食前の血糖値測定やインシュリン注射を適切に行い、必ず糖尿病手帳に記入して下さい。
受診時や通所介護にも手帳の持参をお願いします。
緊急連絡先　自宅0000-00-0000　　妻　〇〇　様　携帯000-000-0000 主治医　　　〇〇クリニック　糖尿病内科　〇〇〇〇　医師　　電話000-00-0000

【経過】〇〇年〇月〇日、脳梗塞で救急搬送され、保存的治療の後、A病院からB病院にリハビリ転院されました。本日退院となり、お一人暮らしが再開となります。【総合的な援助の方針】 1、日々の生活を安定した体調ですごせる。 2、体力を維持し、活動や交流の場所に参加する。 3、生活の質の向上に近づくように、本人や家族の意向を尋ねつつ諸サービスと連携する。

・福祉用具貸与で、トイレ動作の自立を促す。
・訪問介護で頼りになる存在を認識し清潔保持の機会を得る。
・いつでも相談できる環境に身を置き、チームAとして本人の残存能力の引出と家族の負担軽減を図っていく。

・病状の管理は、老人ホーム職員同行にて受診をし、情報共有を行います。
・新しいデイサービスにも早く慣れて頂ける様に、職員にも配慮して頂きます。
・ご本人様、ご家族様共に安心して生活をして頂けるように助言や制度の説明を行います。

・脳梗塞により、右麻痺と失語症があるため、非言語的コミュニケーション等により、本人の思いを汲んで、穏やかに生活できるよう支援します。また、24時間人の目のある環境で、転倒等に注意し、安全に健康で生活できるよう支援します。

・日中の状態を観察しながら身の回りの動作支援を行います。
・本人の意向にできる限り添いながら精神面の観察、対応に努めます。
・交流や外出、機能訓練を通して心身の健康維持を図ります。
・家族の介護負担の軽減を図ります。緊急連絡先主治医：ご家族：

・転倒や誤嚥に注意し、穏やかに在宅生活が続けられるように、本人ご家族の意向に沿った支援を提供いたします。また、支援者間で連携を取りながら、なんでも相談できる体制を整えます。

・定期的な病状の管理を行いながら状態の早期発見対応につなげる。
・病状や心身の状態を観察しながら身の回りの清潔を保つ。
・自宅内動作が円滑に行えるよう状態に応じた機能訓練を行う。
・自宅内動作の安全を確保し負担なく動けるよう支援を図る。
緊急連絡先

・状態に応じた適切な医学的管理・疼痛緩和、全身状態に応じた緩和ケア
・保清支援
緊急連絡先

・自宅内での転倒を可能な限り防止し安全を確保します
・服薬や健康管理を行い病状の悪化を防止します
・自宅内の動作を継続できるよう身体機能の維持を図ります
・ご家族負担を軽減しレスパイトケアを図ります
緊急連絡先

・自宅に戻って一人暮らしができるように、心身共に健康になり、機能の向上ができるように支援を行って行きます。また、ゆくゆくは自宅の環境を調査し、不自由なく生活できるように環境を整備していきます。

・自宅から近く、妻が通う事の出来る住宅型有料老人ホームに入居となります。
・リハビリの継続が必要なため、通所リハビリにて運動療法を行って頂きます。
・安定した歩行を図る為に歩行器、起居動作の自立の為に特殊寝台の貸与を行います。
・訪問介護を利用して、居室内の清掃などの家事支援を行います。
・ご本人、ご家族が安心できるように、いつでも相談に乗りやすい体制を整えます。

・在宅生活を少しでも長く、楽しみを持って続けられるように支援していきましょう。
・訪問介護の利用で、デイを休んだ日は昼食の準備や介助等を受けましょう。
・他者との会話等で交流を深め、満足感のある1日となるように支援していきましょう。
・移動等の困難さや体調維持に、安全と安心が得られるように支援しましょう。
・家族が泊りでの仕事などで不在の場合は、泊りの支援をしていきましょう。
・大きな手術歴があります。医療機関への受診等を支援していきましょう。

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