ケアプラン事例集：【居宅】複数サービス利用の方の連携の取り方　-チームケア-

アセスメント概要

事例タイトル	【居宅】複数サービス利用の方の連携の取り方　-チームケア-
事例提供理由（検討したい内容等)	複数サービス利用の方のプランは、連携の取り方に留意して行っているが、今回始めての事業者も含んでおり、連携がうまくとれていないことに気付き、チームケア構築のために何が必要かを改めて考えるために提出した。
標準項目名	初回受付：○ヶ月前氏名：B様　○○歳　男性 3人兄弟の長男。 1代で会社を起こしてビルを築いた。妻との間に5人の子供をもうけており、子供達は世帯を構えているが、近隣に居住している長女世帯と同居。妻は10年前に逝去している。後期高齢者医療　3割往診（居宅療養管理指導）隔週1回　○○内科クリニック訪問看護週3回 ○○訪問看護ステーション全身状態管理機能訓練訪問介護週3回　全身保清及び陰部洗浄訪問入浴週1回福祉用具貸与特殊寝台及び付属品
1.利用者の基本情報 2.生活状況、生活歴 3.被保険者情報 4.現在のサービス（およびケアの状況)
5.高齢障害者の日常生活自立度	C2	6.認知症高齢者の日常生活自立度	IIIｂ
7.主訴	本人：発語は無いが、テレビを眺めたりしている。嬉しい時には涙を流すなど、状況を理解している様子だが、意思の疎通が困難。家族：家族のために頑張ってくれた大切な父です。自宅で生活できるように、兄弟で力を合わせて介護をしていきたい。		8.認定情報	要介護5
9.アセスメントの理由	2年近くの入院生活から、在宅介護になり2ヶ月経過。当初設定した短期目標設定期間満了。及び、各事業者の役割確認のために、担当者会議開催に伴いアセスメントを実施。
10.健康状態	急性呼吸不全により、2008年入院。翌年の一時外泊の際に呼吸困難となり、翌日には人工呼吸器となり、その後もケイレンなどを繰り返し胃瘻造設する。退院調整を続け、2009年夏に人工呼吸器をつけたまま退院となる。
11～23項目より特記すべき項目	左手のみ動かすことが出来るが、寝返りなども出来ず、移動は全介助である。食事は、胃瘻からの経管栄養のみであり、経口摂取は一切ない。踵に褥瘡ができかかっている。排泄は、オムツにて全介助。人工呼吸器利用。吸引機使用している。声かけに対し開眼するが、発語もなく頷く事もないため、意思の疎通が困難。ただし、娘達の言葉に涙を流すなど、こちらの話を理解している様子もある。
まとめとプランまでのケアマネの動き	1年以上の入院生活を過ごしてからの在宅生活開始となった。人工呼吸器を使用したままのの状態での退院となったが、主介護者のみならず子供たちの結束が強く、介護体制を築いている。子供達の介護スケジュールに合わせて、介護サービスの利用を調整してきたが、褥瘡ができかかっていることを、他の事業者が知らないなど、お互いの役割がきちんと構築されていなかったことをきっかけに、お互いの役割の再確認する。本人に対する対応の再確認のためにプランを立案し、担当者会議を開催となった。