床ずれを防ぐための連携とは？｜要介護5の在宅ケア実践のケアプラン事例

要介護5、寝たきり、人工呼吸器…。医療依存度が高い在宅介護では、多職種の連携が欠かせません。

本事例では、床ずれリスクの発見を機に、訪問看護や介護などのサービス間での連携不足が浮き彫りになりました。

重度介護者に必要な視点とは何か？事業者が役割を共有し合うチームケアのあり方を考えます。

アセスメント概要

事例タイトル	【居宅】複数サービス利用の方の連携の取り方　-チームケア-
事例提供理由 （検討したい内容等)	複数サービス利用の方のプランは、連携の取り方に留意して行っているが、今回始めての事業者も含んでおり、連携がうまくとれていないことに気付き、チームケア構築のために何が必要かを改めて考えるために提出した。
標準項目名	初回受付：○ヶ月前 氏名：B様　○○歳 　男性 3人兄弟の長男。 1代で会社を起こしてビルを築いた。 妻との間に5人の子供をもうけており、子供達は世帯を構えているが、近隣に居住している長女世帯と同居。 妻は10年前に逝去している。 後期高齢者医療　3割 往診（居宅療養管理指導）隔週1回　○○内科クリニック 訪問看護 週3回 ○○訪問看護ステーション 全身状態管理 機能訓練 訪問介護 週3回　全身保清及び陰部洗浄 訪問入浴 週1回 福祉用具貸与 特殊寝台及び付属品
1.利用者の基本情報 2.生活状況、生活歴 3.被保険者情報 4.現在のサービス （およびケアの状況)
5.高齢障害者の日常生活自立度	C2	6.認知症高齢者の 日常生活自立度	IIIｂ
7.主訴	本人： 発語は無いが、テレビを眺めたりしている。 嬉しい時には涙を流すなど、状況を理解している様子だが、意思の疎通が困難。 家族： 家族のために頑張ってくれた大切な父です。 自宅で生活できるように、兄弟で力を合わせて介護をしていきたい。		8.認定情報	要介護5
9.アセスメントの理由	2年近くの入院生活から、在宅介護になり2ヶ月経過。 当初設定した短期目標設定期間満了。 及び、各事業者の役割確認のために、担当者会議開催に伴いアセスメントを実施。
10.健康状態	急性呼吸不全により、2008年入院。 翌年の一時外泊の際に呼吸困難となり、翌日には人工呼吸器となり、その後もケイレンなどを繰り返し胃瘻造設する。 退院調整を続け、2009年夏に人工呼吸器をつけたまま退院となる。
11～23項目より 特記すべき項目	左手のみ動かすことが出来るが、寝返りなども出来ず、移動は全介助である。 食事は、胃瘻からの経管栄養のみであり、経口摂取は一切ない。 踵に褥瘡ができかかっている。 排泄は、オムツにて全介助。 人工呼吸器利用。吸引機使用している。 声かけに対し開眼するが、発語もなく頷く事もないため、意思の疎通が困難。 ただし、娘達の言葉に涙を流すなど、こちらの話を理解している様子もある。
まとめとプランまでのケアマネの動き	1年以上の入院生活を過ごしてからの在宅生活開始となった。 人工呼吸器を使用したままのの状態での退院となったが、主介護者のみならず子供たちの結束が強く、介護体制を築いている。 子供達の介護スケジュールに合わせて、介護サービスの利用を調整してきたが、褥瘡ができかかっていることを、他の事業者が知らないなど、お互いの役割がきちんと構築されていなかったことをきっかけに、お互いの役割の再確認する。 本人に対する対応の再確認のためにプランを立案し、担当者会議を開催となった。

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