ケアプラン文例　訪問看護

車に乗る訪問看護師

すぐに使える！ケアプラン文例集

介護サービス別のケアプラン文例集です。

作成中の言い回しに迷ったときに「すぐに使える」ケアプラン文例を症例別に集めました。コピーしてそのままお使いください。同じようなケースがあった際に「こんな支援があるのか」と参考にしたり、複数のプランを組み合わせて使うことも可能です。忙しい日々の業務の効率化にぜひお役立てください。

なお、こちらの文例集はあくまでご参考として提供するものであり、文例集のご利用に起因してなんらかの損害が生じた場合であっても、責任は負いかねますのでご了承ください。

ケアプラン文例　訪問看護
- 訪問看護を含む第2表文例

ケアプラン文例としてニーズの高い「訪問介護の文例」をまとめました。ストーマの管理、ターミナルの方の疼痛コントロール等、幅広く役立つ文例をご覧ください。

訪問看護を含む第2表文例

精神的ケア

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
家族の不安を減らし、安心して一緒に過ごせるようにしたい。	不安が解消され、安心して過ごすことが出来る	サポートできる体制を整え、安心できる環境を作る	"症状緩和に対するアドバイス家族からの不安に対するアドバイス病状観察し主治医と連携緊急時の対応"
子供たちが来てくれる思い出が沢山詰まった自分の家での生活を最後まで続けたい。	体調を整えながら、子供たちが訪れる自宅で暮らして行く事が出来る。	定期的に病状、気持ちの確認を行う。	主治医との連携、心身状況と病状確認、内服管理、身体清潔、緊急時連絡先確認、緊急時対応

機能訓練・リハビリ

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
自宅内での活動量が低下と共に筋力の低下が心配。なるべく膝に負担をかけないように、現状を維持してほしい。（ご家族）	現在ある身体機能を悪化させない様に生活を継続できる	リハビリを活用する事で、身体能力を維持し自宅内をスムーズに移動できる	・関節可動域練習・筋力強化（上肢・下肢）・日常生活動作練習・自宅生活に必要な基本動作練習動作）
病状の悪化を予防しこのまま不安なく生活をおくりたい。	現在ある身体機能を悪化させない様に生活を継続できる。	リハビリを活用する事で、身体能力を維持し屋内外をスムーズに移動できる。	・健康状態の把握・服薬確認・リハビリの実施及び指導・日常生活への指導、助言・主治医及び各事業所との連携
胃瘻を造設したが、誤嚥のリスクを減らしてできるだけ食事を口から食べたい。	誤嚥性肺炎を起こさない。	適切な姿勢で食事する。発声訓練して飲み込みの機能を鍛える。	・適切な姿勢での食事介助・経管栄養の管理・嚥下機能訓練

褥瘡処置

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
褥瘡ができてしまい痛みがある。処置をしてもらって治したい。	褥瘡を治すことができる	毎日看護師に洗浄、処置をしてもらうことができる	特別指示書による褥瘡の処置、体調管理、服薬管理、医師との連携。
体力が落ちて自分で寝返り出来なくなった。介護者足が悪く介助できない。	褥瘡が改善している	専門職での褥瘡処置をし、褥瘡が改善している	医師の処方指示に沿い、褥瘡処置を実施
栄養状態が悪く褥瘡が出来てしまった。しっかりと栄養をとって褥瘡を治したい。	栄養状態が改善し、新たな褥瘡が出来なくなる	栄養価の高い食事を摂り、褥瘡が改善する	・皮膚の確認・処置・栄養補給についてご家族への指導、他事業所との連携
寝返りが難しくなり右腸骨部に褥瘡が出来た。処置をしてほしい。	安楽な体勢をとり、新たな褥瘡を作らない	適切な治療を受け褥瘡を治すことが出来る	特別指示書による褥瘡の処置医師との連携

ストーマ管理

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
皮膚トラブルを起こさずストーマの管理を続けたい。	皮膚トラブルを起こさずストーマの管理が続けられる	ストーマの交換を行い、ストーマ周囲皮膚トラブルに対応できる	ストーマ交換や皮膚洗浄などのケア皮膚状態の観察や必要に応じた連携
ストーマの処置がうまくできず感染症をおこすことがある。適切に管理したい。	ストーマの正しい処理ができることで、感染症を防ぐことが出来る。	訪問看護の利用で適切なストーマ処置を学ぶ	ストーマ内の尿廃棄皮膚のかぶれ等の処理尿の観察等
ストーマを付けているが、身体を清潔にし、皮膚トラブルなく気持ち良く過ごしたい。	身体の清潔を保持し、皮膚トラブルなく気持ちよく過ごせる。	介助により安全な入浴ができ、ストーマケアと皮膚トラブルを防ぐことができる。	入浴介助入浴前後の体調確認、更衣介助パウチ交換、管理相談支援、緊急時対応
指先に常にしびれがあり、目も見えにくくなってきた。ひとりでストーマ交換ができなくなってしまったが定期的に交換しトラブルなく過ごしたい。	定期的にパウチと面板を交換し、皮膚トラブルや感染症を起こすことなく過ごすことができる。	看護師に交換してもらうことに慣れる。気になることを相談し、ストーマのトラブルに注意して過ごすことができる。	排便コントロールパウチと面板の交換スキンチェック身体状態の把握通所介護の看護師との連携主治医との連携緊急時の対応
手が震えてストーマの交換が出来ない。夫も目が悪く出来ないので、交換をしてもらい管理を続けたい。	ストーマトラブルが起こること無く過ごすことができる。	排泄物の処理や定期的にパウチ交換を継続する事ができる。	主治医との連携パウチ交換排便物の処理人工肛門周囲の皮膚観察皮膚のトラブルの予防、処置本人、家族にアドバイスや指導や助言緊急時の対応など
寝たきりのため自分ではストーマの交換を行えない。ストーマの管理をしてトラブルなく過ごしたい。	ストーマトラブルが起こること無く過ごすことができる。	ストーマの定期交換・緊急時交換を行い、皮膚トラブルを防ぐ	主治医との連携パウチ交換排便物の処理人工肛門周囲の皮膚観察皮膚のトラブルの予防、処置本人、家族にアドバイスや指導や助言緊急時の対応など
認知症があり、ストーマの交換を忘れてしまうことがあるが、定期的に交換したい。	ストーマの適切な管理により、トラブルなく生活が出来る	定期的なストーマ交換が出来る	主治医との連携皮膚状態の観察ストーマの交換排泄物の処理
ストーマを付けたがまだ慣れていない。正しい管理方法を知ってトラブルなく過ごしたい。	ストーマの管理が出来ることによって、トラブルなく生活できる	訪問看護のアドバイスを受けてストーマの管理方法を練習出来る	皮膚状態の観察ストーマの交換、排泄物の処理交換方法および皮膚トラブルの予防について本人、家族へ指導緊急時対応

入浴介助

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
骨折してしまい、ひとりではお風呂に入れなくなってしまった。安全にお風呂に入りたい。	自分で安全に入浴することが出来る	1人でお風呂に入る環境を整えることが出来る	"・骨折後の足に留意した入浴介助・入浴方法の指導、アドバイス・入浴時の環境整備の必要あればケアマネに報告"

服薬支援・病状コントロール

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
糖尿病の薬を飲み忘れてしまうことがあるが、血糖値を安定させたい。	忘れずに服薬して血糖コントロールが出来る	食前の薬を忘れずに飲むことが出来る	・内服薬のカレンダーセット・訪問時の内服確認・のみ忘れ等ある場合ケアマネへ報告
糖尿病の数値がこれ以上悪くならないように生活したい。	血糖値を安定させ、不安なく毎日を過ごすことが出来る	食事と内服で、血糖値が今の数値より悪くならない生活がで出来る	・主治医の指示の下で内服管理・生活習慣や食事療法についてのアドバイス・主治医・ケアマネへの情報提供
血糖値が安定していないので、インシュリン注射打って安定させたい。	数値のコントロールができ、安心して生活ができる。	インシュリンを正しく打つことが出来る。	看護師によるインシュリンの注射
病気の進行があるが、痛みをコントロールしてもらい最後まで住み慣れた家で暮らしたい。	最期まで自宅での生活を続けられる	痛みがコントロールできる	主治医の指示の下疼痛コントロール緊急時の対応
病状の安定を図り、在宅生活が続けられる	疾患の管理が適切に行われ、状態の安定が図れる	定期受診や訪問看護により身心の安定が図れる	状態観察　服薬確認血糖チェック助言　指導　精神的フォロー　傾聴往診からの処置依頼などの対応緊急時の対応必要時、清拭など
このまま自宅で過ごしたい	体調維持が出来る	体調変化を確認し対応出来る	健康状態と栄養状態の確認医師との連絡服薬の確認排便コントロール急変時等の緊急対応
糖尿病や床ずれが悪化する事で、入院してしまうリスクがありますが、入院すると喫煙ができないため、なるべく入院しないで過ごしていきたいと思っています。	体調が悪化せず、自宅で過ごすことが続けられる。	体調管理を受ける事で、安定した病状で過ごすことができる。	食事内容や摂取内容についての助言・指導を行う。また食事内容についての報告を行う。いつもと状態が違ったり、急な受診をすべきか判断にまよった際の相談・または対応を実施する【緊急時訪問看護加算Ⅰ】