サービス担当者会議文例 退院時

車いす専用の車に乗り込む女性

すぐに使える!ケアプラン文例集

対応別のサービス担当者会議録文例です。

会議録作成中の言い回しに迷ったときに「すぐに使える」会議録文例を対応別に集めました。コピーしてそのままお使いください。同じようなケースがあった際に「こんな書き方があるのか」と参考にしたり、複数の会議録を組み合わせて使うことも可能です。忙しい日々の業務の効率化にぜひお役立てください。

なお、こちらの文例集はあくまでご参考として提供するものであり、文例集のご利用に起因してなんらかの損害が生じた場合であっても、責任は負いかねますのでご了承ください。

サービス担当者会議文例 退院時

サービス担当者会議録としてニーズの高い「退院時の文例」をまとめました。退院時のリハビリ継続や訪問看護による褥瘡処置検討等、幅広く役立つ文例をご覧ください。

退院時の担当者会議録文例

サービス担当者会議録ひな型

退院時のサービス担当者会議録文例です。検討した項目、検討項目など、作成時の参考にしてください。

 

検討した項目

退院時の生活に向けて
1.退院にあたり(○○病院からの退院)
退院後の支援について。
■〇月〇日、〇〇病院退院前カンファレンスにて〇〇NSより、退院後のリハビリの継続について、週2回のデイサービスの継続とリハビリについては訪問でのリハビリの追加があった方が良いと指導あり。
指示書については退院時は指示書出しますと訪問でのリハビリ導入の必要性確認する。
また、左臀部に褥瘡ができており、訪問看護での処置必要なので調整お願いします指示あり。褥瘡については黒色壊死あり、本日デブリ実施。帰宅後は洗浄し○○軟膏塗布しガーゼ保護必要との事で訪問看護での支援の必要性確認する。
退院後の生活について
1.退院にあたり
①退院(日時等)について
②本人及び家族の意向について
③入院時の様子について
④在宅サービスについて
⑤その他
介護サービス利用について

 

おすすめ文例

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サービス変更時の「サービス担当者会議文例」を集めました。
例:訪問介護事業所追加、医療保険による訪問看護サービスの導入等

 

検討した内容

本人:状態に変化なく過ごせているが、長時間座位を保っていると、腰、右足首、肩など疼痛があり、だるくしんどいことが多い。
通所リハビリは入浴やリハビリができるのでありがたく思うが、長時間利用は心身ともに負担に感じるので短縮時間の利用継続を希望する。
ショートも月1回か必要時に利用し、主人の介護疲れがでないようにしたい。
福祉用具にて動作の補助ができているので継続して貸与を希望する。
家族(夫):糖尿病があるのでできるだけ褥瘡は作らないように気を付けようと思うが、危険個所がいくつか見られる。
通所リハビリのおむつの当て方に不満があり、もう少しずれないようにしてほしい。→通所リハビリで改善できるように話し合い、気を付けていただく。
自分も腰痛があり介護に負担を感じることもあるが、今後も本人の望むように自宅での生活をできるだけ協力していきたい。
通所リハビリで定期的にリハビリや入浴を行い、現状維持をしてほしい。今後も在宅生活を継続するためにも必要時のショートステイを希望する。
通所リハビリ理学療法士:長時間の車椅子座位により下肢の浮腫が出るようになっている。
一時期、夜間に右のかかとからアキレス腱にかけての痛みが出ると訴えがあり、確認すると内出血が見つかった。
褥瘡の心配があったので除圧を勧める。
車椅子からベットに移乗の際、両足が引っ掛かることがないように気を付けることと、おむつ交換時に腰、膝などをゆっくり丁寧に行うことで事故のリスクは軽減されると思う。
福祉用具相談員:特殊寝台、付属品、エアーマットの貸与。今のところ皮膚トラブルはないと聞いているが、四肢麻痺で自分では寝返り困難ということよりエアーマットは今後も継続して使用したほうが良いと思われる。
移動時の座位保持が困難で事故リスクが高いということでリクライニング車椅子の貸与継続。 定期的にメンテナンスを行い安全を確認している。
ショートステイ:理学療法士から指導を受けたことを事業所に持ち帰り、スタッフ全員が共通理解できるように周知する。 第3火、水、木の利用都市、送迎時間の確認。 本人がナースコールなど押せないことよりスタッフリームに近い部屋で対応したり、同室の方に訴えを代弁してもらっている状態。 できるだけ夜間も見回りし、本人の訴えを聞いて対応するっことができるように配慮している。
介護支援専門員:〇年〇月〇日より要介護5の4年間の認定があり、今後も通所リハビリとショートステイ、福祉用具貸与の利用を行い、支援していく予定。
褥瘡予防、転落防止のためにも福祉用具の貸与を行い、リハビリを行い、現状維持や痛みやしびれの緩和ができるように訓練やリラクゼーションを行う。
事故防止に関しては、四肢麻痺でもあり、本人は動くことができないので今後も介助者が十分留意する必要あり。
1.退院にあたり
①退院について ②本人及び家族の意向について ③在宅サービスについて ④その他
〇月〇日、脱水症・廃用症候群の為、入院となり〇月〇日に退院となる。
今回の入院でADL低下と左臀部に褥瘡発生あり。立ち上がりや歩行が不安定で転倒リスクが高い状態で、退院後もリハビリの継続が必要であると聴取する。また褥瘡処置についても継続が必要で訪問看護での支援をお願いしますと確認。
入院前の週2回デイサービス利用は継続しながら訪問看護での褥瘡処置とリハビリを導入する事とする。
訪問でのリハビリについては転倒予防、安定した日常生活動作が行えるようにとデイも休む事が多々あり、休まれると機能訓練が実施できないので訪問でのリハビリ介入必要と病院よりも確認する。
ケアプランの確認を行う。
本人:退院できたありがとう。よろしくお願いします。
妻:入院前と比べると少し痩せ、言葉も聞き取りにくなった。お尻の傷も早く治るようによろしくお願いします。
〇〇デイサービス:入院前、特に1週間前あたりは休まれる事が多かったです。デイに来てもらえさえすれば問題なく対応行えます。
デイの車に乗ってもらうまでの用意等が奥様の介助だけで大丈夫か少し不安はあります。褥瘡の処置は浴後にさせていただくので薬、ガーゼ、テープを持参ください。
〇〇福祉用具:福祉用具に関しては入院前と同じ物で様子を見させて頂きます。褥瘡の状態で必要であればマットの交換等させてもらうのでいつでも相談ください。
〇〇訪問看護:看護師より、褥瘡の状態を見て都度処置させてもらうのと奥様にも処置のやり方を指導させていただきます。 理学療法士より、安定して室内を移動できるようにまた、転倒予防行えるように介入させていただきます。
①福祉用具について 歩行器は病院から使ってきたものが慣れているのでと、幅広のものは返却。自費電動ベッドは、玄関用据置手すり、トイレ用手すりは特に問題なく使用していると。ポータブルトイレは使用せず、夜間もトイレへ移動出来ていると。
②デイサービス利用について ご本人はデイ利用はまだしんどいと言われたが、病院でのリハビリを継続し、デイでのリハビリを継続して行うほうがいいと提案を行う。
ご本人は以前の通り半日利用でと言われたが、デイSWより変更申請をし要介護になったため、1日デイ利用のみのサービスしかないと説明を行うと1日デイ利用で納得された。
自宅での入浴確認を行うと、まだ入っていないとの事。奥様としては週2回のデイ利用を希望。ご本人は渋っておられたが、何とか納得され、週2回(火、金)利用となる。
(新型コロナ感染拡大防止のためアクリル板にて面会)
家族:高齢なので自宅にはもう戻れないかと思っていたが、3週間で退院することができることにびっくりしている。今後も無理せずに介護をしていこうと思う。
栄養剤を3年間ほど飲んで生活してきたが、とろみがつかず、誤嚥のもとになるようなので今後はムース食やゼリー、ミキサーのとろみ食などに形態を変えなくてはならないと思っている。
8月はショートスティは取りやめて様子を見て今後は定期的に利用していくことになると思う。
福祉用具の操作方法も理解しており、補助しながら動作はできると思う。
今後も通所リハビリで人との交流を希望し、入浴は自宅では困難なため、ぜひともお願いしたい。
看護師、管理栄養士:〇年〇月〇日救急搬送で誤嚥性肺炎と診断有。抗生剤投与し、現在は全粥のミキサー食1/2量(おかずはなし)、ハイカロリームース1個を10割摂取している。 認知症はあるも会話も意思疎通、可能である。ほぼ寝たきりで全介助を要している。
通所リハビリスタッフ:週に1回の利用と聞いており、〇月〇日より再開し、入浴と交流、ADL維持目的のため、目標達成できるように援助を行う。 状態を確認しながら無理なくサービスを受けていただけるよう、状態観察やバイタルチェックを主治医と連絡しながら支援する。 以前、利用していただいていた時は栄養補助食品を飲んでいたが全粥のとろみ食、高カロリームースなどで対応したい。
介護支援専門員:(主治医より聞き取り:〇年〇月〇日より誤嚥性肺炎で入院中。
既往歴として〇年〇月〇日~〇月〇日まで誤嚥性肺炎で入院。抗生剤(内服、点滴)投与し、一時は安定したが、9月半ばに発熱が続き、抗生剤投与(内服、点滴)が持続した。
現在は安定しており、発熱も見られず、肺炎は治癒したと診断あるも、今後も誤嚥性肺炎のリスクは高い。 咳や痰が続くようであれば、早期に受診を要す。
通所リハビリの短期集中リハビリは計画せず。(本人と家族に希望がなく、ほぼ寝たきりとなっており拘縮予防のリハビリ程度必要と思われるため)
入院歴としては腎結石で〇年〇月〇日にT病院に入院し手術施行。経過良好であったが、誤嚥性肺炎を起こし、〇年〇月〇日に退院となった。現在腹痛の訴えもない。
摂取もできているが誤嚥のリスクは高い。
高齢で寝たきりでもあり、筋力の大きな低下と廃用性症候群と診断あり。
今後も拘縮予防、動作の維持のためにもリハビリテーションが必要。 また誤嚥性肺炎など、早期発見のためにも状態観察が必要。
座位保持が困難で移乗を安全に負担なく行うためにも福祉用具の追加は望ましい。)
主治医の意見を周知。 福祉用具の貸与を継続して利用者の安全な動作を補助する必要あり。
入院原因が栄養剤の摂取後のおう吐による誤嚥性肺炎と診断有。
今後も誤嚥性肺炎のリスクは非常に高く、喀痰や咳などに留意し、早期発見早期対応に努め、病状安定を図る必要あり。
また褥瘡なども以前に発生した既往もあり、今後も十分に留意し、皮膚の清潔を保つためにもデイケア、ショートスティでの入浴介助を行う。
福祉用具に関しては本人の状態の変化や、長男の腰痛により、追加や変更があるときには連絡を行う。
1.退院にあたり
①退院(日時等)について ・○月○日(○)○○時に退院
②本人及び家族の意向について
本人:早く家に帰りたい。 元気になりました。 帰ってみて、色々考えたい。
家族(○○):リハビリして、 だいぶ元気になった。 家族が出来ることは協力して できない事はサービスを 利用したい。
③入院時の様子について ※退院時サマリー参照 各事業所に配布
④在宅サービスについて
・通所リハビリテーション:週2回(○、○)
・訪問介護:週2回(○、○)
・福祉用具貸与(車椅子、特殊寝台【付属品】)
⑤その他

 

おすすめ文例

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新規・認定更新時の「サービス担当者会議録文例」を集めました。例:認知症の方の新規利用、退院に伴う利用開始等

 

結論

通所リハビリ・・・週に4回程度(火、水、金、土)
ショートステイ・・・第三火、水、木
福祉用具貸与・・・特殊寝台、特殊寝台付属品、エアーマット、車いす貸与
1.退院にあたり
①退院について
・退院:○月○日
②本人及び家族の意向について
本人:早く家に帰りたい
家族:退院してからの生活に不安 退院後の状況によって色々相談したい
③在宅サービスについて(サービス調整)
※利用する施設は下記の通り
・リハビリ継続のため、通所リハビリテーション
・家事全般の支援で、訪問介護
・福祉用具貸与(特殊寝台及び特殊寝台付属品、たちあっぷ、歩行器)
④その他 ※状態の詳細については、退院時サマリー参照
参加者全員より作成したプランについて同意を得られる。
■○○デイサービスを週2回利用し、他者との交流や運動や専門職の指導に基づく個別機能訓練の実施、入浴介助、浴後の褥瘡処置の実施などの支援を行う。(入浴介助加算Ⅰ・個別機能訓練加算Ⅰ算定)
■○○福祉用具より、特殊寝台及び付属品貸与、置き型手すり貸与の実施を行う。
■〇〇訪問看護より、体調等の管理、臀部の褥瘡処置で看護師による訪問を週3回実施、転倒予防や安定した動作が行えるように理学療法士の訪問を週2回実施し支援を行う。看護師訪問での褥瘡処置については奥様へ処置方指導し、負担の無い範囲で奥様が処置をできるようになれば看護師訪問の回数を徐々に減らしていく事を検討する。
出席者全員一致で、福祉用具貸与、デイサービス利用を以下の通り確認する。
①福祉用具貸与は、歩行器・自費電動ベッド、玄関用据置手すり、トイレ用据置手すりを利用。
②デイを週2回(火、金)利用。
通所リハビリ・・・水 入浴とADL維持、交流目的
ショートスティ・・1w程度/月、必要時
福祉用具貸与・・・特殊寝台、特殊寝台付属品、体位変換器、エアーマット、リクライニング車椅子貸与
退院にあたり、サービスの調整を行う。
入院時に回復期リハビリを受けて、身体機能については向上している。
本人様の生活意欲も向上しており、必要なサービスを調整して、今回、退院の運びとなる。

残された課題 次回開催時期

退院後の状況によっては、サービスの追加や変更の可能性がある
脱水症状の再発、臀部褥瘡の治癒具合と新たに褥瘡発生しないか。
奥様も高齢なので介護負担がかかりすぎないか。
利用状況の確認
誤嚥性肺炎を発症した時。
退院後、生活状況によっては、サービスの再検討が必要である。転倒などのリスク面の配慮も必要である。場合によっては、住宅改修も検討していく。

 

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