対応別のサービス担当者会議録文例です。
会議録作成中の言い回しに迷ったときに「すぐに使える」会議録文例を対応別に集めました。コピーしてそのままお使いください。同じようなケースがあった際に「こんな書き方があるのか」と参考にしたり、複数の会議録を組み合わせて使うことも可能です。忙しい日々の業務の効率化にぜひお役立てください。
なお、こちらの文例集はあくまでご参考として提供するものであり、文例集のご利用に起因してなんらかの損害が生じた場合であっても、責任は負いかねますのでご了承ください。
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サービス担当者会議文例 退院時
サービス担当者会議録としてニーズの高い「退院時の文例」をまとめました。退院時のリハビリ継続や訪問看護による褥瘡処置検討等、幅広く役立つ文例をご覧ください。
退院時の担当者会議録文例
退院時のサービス担当者会議録文例です。検討した項目、検討項目など、作成時の参考にしてください。
検討した項目
○/○付けで区分変更、退院に向けての担当者会議を開催 ・概要について ・病院での様子について ・退院後の生活について ・サービス利用について
検討した内容
１、概要について 体調不良の度に身体の動きが悪くなり、状態が徐々に悪化している。入院中にＡＤＬが低下したためR○年○月〇日付けで区分変更を行う。入院中にリハビリを行うも、常に見守りが必要な状態である。家族の仕事上、常時の見守りや介護は難しく、見守りがない状態でも生活ができるよう、ベッドやポータブルトイレなどを揃え一部屋で完結できる環境を整え、試験外出を行ってきた。リスクはあるものの、退院の準備が整い○/○退院となる。引き続き日常生活動作のリハビリを続けながら、自宅での生活ができるようサービスを導入していく。
２．病院での様子について 病院ではセンサーマットを使用し、動く時には常時見守りをしている。病院生活にストレスを感じており、家に帰りたいと言って興奮されることもある。その時は杖や伝い歩きで歩行も可能である。
３．退院後の生活とサービス利用に付いて 退院後は、家庭の事情からすぐにショートステイを利用。その後、自宅での生活が中心となるが、自宅での閉じこもりを防ぐため、デイサービス週3回（月・火・木）デイケア週3回（水・金・土）を利用。定期的にショートステイも利用していく。また、移動は車いすとなるため、車いすやスロープのレンタル。ポータブルトイレも購入する。 ＊自宅での生活継続に向け、立位保持、移乗動作の安定を生活の場面を中心にリハビリを行っていく。 ご家族様：環境は整えている。仕事もありバタバタと忙しく、定期的にショートステイを使っていきたい。 ご本人様：デイに行くのは嫌ではない。
４、今後について デイやショートを組み合わせて自宅での生活が問題なく出来て行けば、今後の在宅生活を継続していけるが、本人の気持ちや家族の負担を考え、在宅生活が難しい場合は施設入所も視野に入れて調整を行っていく。
２．病院での様子について 病院ではセンサーマットを使用し、動く時には常時見守りをしている。病院生活にストレスを感じており、家に帰りたいと言って興奮されることもある。その時は杖や伝い歩きで歩行も可能である。
３．退院後の生活とサービス利用に付いて 退院後は、家庭の事情からすぐにショートステイを利用。その後、自宅での生活が中心となるが、自宅での閉じこもりを防ぐため、デイサービス週3回（月・火・木）デイケア週3回（水・金・土）を利用。定期的にショートステイも利用していく。また、移動は車いすとなるため、車いすやスロープのレンタル。ポータブルトイレも購入する。 ＊自宅での生活継続に向け、立位保持、移乗動作の安定を生活の場面を中心にリハビリを行っていく。 ご家族様：環境は整えている。仕事もありバタバタと忙しく、定期的にショートステイを使っていきたい。 ご本人様：デイに行くのは嫌ではない。
４、今後について デイやショートを組み合わせて自宅での生活が問題なく出来て行けば、今後の在宅生活を継続していけるが、本人の気持ちや家族の負担を考え、在宅生活が難しい場合は施設入所も視野に入れて調整を行っていく。
結論
居宅サービス計画書が確定する。 退院後２週間はショートステイを利用。 その後デイサービス週3回（月・火・木）デイケア週3回（水・金・土）を利用しながら、ショートステイも定期的に利用していく。
在宅生活に必要な車いす、スロープ、ベッド、手すりをレンタル。ポータブルトイレを購入する。 送迎時の対応が変わってくるため、各施設と確認。ベッドからベッドを基本に家族が対応できる時は家族で対応する。
在宅生活に必要な車いす、スロープ、ベッド、手すりをレンタル。ポータブルトイレを購入する。 送迎時の対応が変わってくるため、各施設と確認。ベッドからベッドを基本に家族が対応できる時は家族で対応する。
残された課題（次回の開催時期）
・サービス状況の確認をしながら課題の有無を検討していく ・在宅生活の状況を確認しながら、施設入所等検討していく。
検討した項目
1.退院にあたり（○○病院からの退院）
検討した内容
1.退院にあたり
①退院について
②本人及び家族の意向について
③在宅サービスについて
④その他
①退院について
②本人及び家族の意向について
③在宅サービスについて
④その他
結論
1.退院にあたり
①退院について・退院：○月○日
②本人及び家族の意向について
本人：早く家に帰りたい家族：退院してからの生活に不安退院後の状況によって色々相談したい
③在宅サービスについて（サービス調整）
※利用する施設は下記の通り・リハビリ継続のため、通所リハビリテーション・家事全般の支援で、訪問介護・福祉用具貸与（特殊寝台及び特殊寝台付属品、手すり、歩行器）
④その他
※状態の詳細については、退院時サマリー参照
①退院について・退院：○月○日
②本人及び家族の意向について
本人：早く家に帰りたい家族：退院してからの生活に不安退院後の状況によって色々相談したい
③在宅サービスについて（サービス調整）
※利用する施設は下記の通り・リハビリ継続のため、通所リハビリテーション・家事全般の支援で、訪問介護・福祉用具貸与（特殊寝台及び特殊寝台付属品、手すり、歩行器）
④その他
※状態の詳細については、退院時サマリー参照
残された課題（次回の開催時期）
退院後の状況によっては、サービスの追加や変更の可能性がある
検討した項目
1.退院後、自宅に帰って思う事（本人・家族） 2.退院後の自宅での暮らしについて
検討した内容
1.本人；家に帰って、本当に嬉しい。初めは何が何だかよく分からなかった。
息子；3か月の入院中全く会えなかった。自宅に戻って暮らせるのかな？どうかなと思っていた。そんなに様子は変わっていなかった。自宅に入る時に、入口の階段も一人でスムーズに上がっていった。
2.入院中の様子について、病院からの引継ぎ（看護サマリ）を確認。自宅で足を滑らせ転倒。左大腿骨転子部骨折と診断され、手術施行。 術後一か月後より回復期リハビリ開始。軽度疼痛の訴えはありますが、歩行器にて移動は自立。ベッド周りは伝い歩き、段差は手すり把持にて移動可能。日中一人なので、しばらくは見守りのあるデイサービスに毎日行ってもらおうと思う。転んだ時の様子や場所を聞く。ズボンを立って履こうと思い、転倒。→ ズボンを履くときは、ベッドに座って履く。 傷みの訴えがあるので、起きあがりや立ち上がり時負担がないように、介護ベッドを利用したい。ベッドから立ち上がり時には、介助バーを利用して、転倒しないようにしたらどうか。部屋の環境を見直して、転倒のリスクのあるところは、手すりを設置したらどうか？
（参加者で自宅内を見回る）寝室からの出口、トイレの出入り口、トイレの中に手すりが必要。置き型の手すりや、住宅改修工事による手すりの設置を福祉用具担当が提案。トイレ内は置き型の手すり設置が適切。トイレや寝室の出入り口は住宅改修工事による手すりの設置でどうか？戸の開閉時の転倒を防止したい。廊下の移動は、小回りの利く歩行器を使うようにしたらどうか？着替えなどの荷物を運びたいと思う。病院リハビリ担当から、歩行時は歩行器を使うようにと申し送りがある。歩行器は、室内用と外用の２台が必要だと思われる。一人での入浴はとても危ないので、浴室は使わないように言って、デイサービスで入浴するようにしたい。物忘れも進んでいるので、再度転倒しないように、日中の過ごし方や自宅内の環境を見直していきたい。以前のように週１回ヘルパー訪問で、一緒に掃除をしながら、自宅内の動きを見てもらいたい。食事は家族で用意して、朝・夕運ぶようにする。その際様子を見ていく。薬は家族が毎朝セットして、飲み忘れがないように確認していく。
息子；3か月の入院中全く会えなかった。自宅に戻って暮らせるのかな？どうかなと思っていた。そんなに様子は変わっていなかった。自宅に入る時に、入口の階段も一人でスムーズに上がっていった。
2.入院中の様子について、病院からの引継ぎ（看護サマリ）を確認。自宅で足を滑らせ転倒。左大腿骨転子部骨折と診断され、手術施行。 術後一か月後より回復期リハビリ開始。軽度疼痛の訴えはありますが、歩行器にて移動は自立。ベッド周りは伝い歩き、段差は手すり把持にて移動可能。日中一人なので、しばらくは見守りのあるデイサービスに毎日行ってもらおうと思う。転んだ時の様子や場所を聞く。ズボンを立って履こうと思い、転倒。→ ズボンを履くときは、ベッドに座って履く。 傷みの訴えがあるので、起きあがりや立ち上がり時負担がないように、介護ベッドを利用したい。ベッドから立ち上がり時には、介助バーを利用して、転倒しないようにしたらどうか。部屋の環境を見直して、転倒のリスクのあるところは、手すりを設置したらどうか？
（参加者で自宅内を見回る）寝室からの出口、トイレの出入り口、トイレの中に手すりが必要。置き型の手すりや、住宅改修工事による手すりの設置を福祉用具担当が提案。トイレ内は置き型の手すり設置が適切。トイレや寝室の出入り口は住宅改修工事による手すりの設置でどうか？戸の開閉時の転倒を防止したい。廊下の移動は、小回りの利く歩行器を使うようにしたらどうか？着替えなどの荷物を運びたいと思う。病院リハビリ担当から、歩行時は歩行器を使うようにと申し送りがある。歩行器は、室内用と外用の２台が必要だと思われる。一人での入浴はとても危ないので、浴室は使わないように言って、デイサービスで入浴するようにしたい。物忘れも進んでいるので、再度転倒しないように、日中の過ごし方や自宅内の環境を見直していきたい。以前のように週１回ヘルパー訪問で、一緒に掃除をしながら、自宅内の動きを見てもらいたい。食事は家族で用意して、朝・夕運ぶようにする。その際様子を見ていく。薬は家族が毎朝セットして、飲み忘れがないように確認していく。
結論
デイサービスは、月～金利用。入浴はデイサービスで行い、自宅では入浴しない。 訪問介護は週１回。掃除を一緒にしながら、自宅内の環境や本人の動きを見て情報提供していく。 福祉用具レンタルは、特殊寝台及び付属品（サイドレール・介助バー・マットレス）、トイレの手すり、上がり框の手すり、外用歩行器と室内用歩行器のレンタル。 トイレの出入り口と寝室の出入り口に手すりを住宅改修工事で設置。
残された課題（次回の開催時期）
認知機能の様子を見ていく必要がある。物忘れが進行しており、安全認識が曖昧。 おそらく、転倒したことを忘れて、以前と同じようにいろいろ動かれると思われる。 危険と思われる場所や動きについて、家族や事業所間での連携が必要。
検討した項目
サ高住入居に伴う新しいケアプラン原案として下記の点を検討した。
1.居宅サービス計画書（1）
2.居宅サービス計画書（2）＜課題について検討＞
3.利用するサービス内容、頻度、利用料金等の確認
1.居宅サービス計画書（1）
2.居宅サービス計画書（2）＜課題について検討＞
3.利用するサービス内容、頻度、利用料金等の確認
検討した内容
ケアプラン原案について説明のうえ、下記について検討する。
1.居宅サービス計画書（1） 記載の通りでよい事を確認。 緊急時の連絡先は〇〇 。
2.居宅サービス計画書（2）＜課題について検討＞
【課題1について】定期受診の継続、薬の内服により健康維持できることを確認しあった。 ●訪問看護の訪問時間は〇曜日〇時から30分となる。 ●食後薬；食事の際に本人に渡し、空袋を食後に確認。 ●就寝前薬は夕食後に渡し、内服に関しては自己管理。翌日空袋を確認。
【課題2について】転居先の新たな環境で家事に戸惑う可能性もあり、自立支援のために共働支援が必要なことを確認しあう。 ●家事支援の所要時間は〇分から〇分、本人と調理、掃除を共働することを基本とし、自立性の維持を図る。 ●生活支援；本人の生活と様子確認含めて当面の間起床、就寝の確認を行う。
【課題3について】ふらつきによる転倒歴があり、歩行や起居動作の際に再転倒の危険性が高い。現在の手すりを使用することで転倒が防止できていることから、今後も同様の対応を継続することで再転倒を防止できる可能性があることを確認しあう。 3.利用するサービス内容、頻度、利用料金等の確認 ケアマネからはサービス利用票・別表にて説明し、費用の了解得る。
1.居宅サービス計画書（1） 記載の通りでよい事を確認。 緊急時の連絡先は〇〇 。
2.居宅サービス計画書（2）＜課題について検討＞
【課題1について】定期受診の継続、薬の内服により健康維持できることを確認しあった。 ●訪問看護の訪問時間は〇曜日〇時から30分となる。 ●食後薬；食事の際に本人に渡し、空袋を食後に確認。 ●就寝前薬は夕食後に渡し、内服に関しては自己管理。翌日空袋を確認。
【課題2について】転居先の新たな環境で家事に戸惑う可能性もあり、自立支援のために共働支援が必要なことを確認しあう。 ●家事支援の所要時間は〇分から〇分、本人と調理、掃除を共働することを基本とし、自立性の維持を図る。 ●生活支援；本人の生活と様子確認含めて当面の間起床、就寝の確認を行う。
【課題3について】ふらつきによる転倒歴があり、歩行や起居動作の際に再転倒の危険性が高い。現在の手すりを使用することで転倒が防止できていることから、今後も同様の対応を継続することで再転倒を防止できる可能性があることを確認しあう。 3.利用するサービス内容、頻度、利用料金等の確認 ケアマネからはサービス利用票・別表にて説明し、費用の了解得る。
結論
●目標には特別付け加える項目なし。 ●上記の確定プランをご本人・事業所に交付する。 ●介護計画書(個別サービス計画書）の提供を依頼する。
残された課題（次回の開催時期）
１か月後に再アセスメントを実施し、サ高住の転居生活になれず、新たな支援（起床、就寝の介助）が必要となった際はと計画の見直しが必要。
検討した項目
圧迫骨折にて治療とリハ目的にて入院中。入院期限が1週間後である。現在の身体状態や退院後の必要サービスについて検討を行う。
検討した内容
NS：リハは進んでする。ベッド周囲は独歩、食堂までは杖歩行、距離のあるトイレは車椅子。トイレはリハパンとパット使用で、パットは自身で交換する時もあればNSに言うことがある。
足の痺れや腰痛の訴えはあるが、自制内。
PT：急な動きの際はふらつきに注意が必要。めまいの訴えも時々ある。集団体操にも参加している。
自宅復帰の際は、廊下にてすりやトイレフレームのレンタルが望ましい。
今後の病院受診について検討し、近くの診療所を勧めたが拒否。
今後も〇〇病院の主治医にみて頂く。総合的にみてもらい、必要があれば先生の指示で整形や肛門科に行って頂く。
デイケアはこれまで利用していた曜日で再開予定だが、時間の延長を行う。
足の痺れや腰痛の訴えはあるが、自制内。
PT：急な動きの際はふらつきに注意が必要。めまいの訴えも時々ある。集団体操にも参加している。
自宅復帰の際は、廊下にてすりやトイレフレームのレンタルが望ましい。
今後の病院受診について検討し、近くの診療所を勧めたが拒否。
今後も〇〇病院の主治医にみて頂く。総合的にみてもらい、必要があれば先生の指示で整形や肛門科に行って頂く。
デイケアはこれまで利用していた曜日で再開予定だが、時間の延長を行う。
結論
通所リハビリ：〇〇デイケアセンター週2回リハビリ・入浴・他者交流など
福祉用具貸与：置き型手すりトイレフレームのレンタル及びメンテナンス
住宅改修：長男自身
病院：〇〇病院・〇〇眼科
福祉用具貸与：置き型手すりトイレフレームのレンタル及びメンテナンス
住宅改修：長男自身
病院：〇〇病院・〇〇眼科
残された課題（次回の開催時期）
長男自身が行っている住宅改修が追いついていない。
検討した項目
介護サービス利用について
検討した内容
①福祉用具について：歩行器は病院から使ってきたものが慣れているのでと、幅広のものは返却。
自費電動ベッドは、玄関用据置手すり、トイレ用手すりは特に問題なく使用していると。
ポータブルトイレは使用せず、夜間もトイレへ移動出来ていると。
②デイサービス利用について：ご本人はデイ利用はまだしんどいと言われたが、病院でのリハビリを継続し、デイでのリハビリを継続して行うほうがいいと提案を行う。
ご本人は以前の通り半日利用でと言われたが、デイSWより変更申請をし要介護になったため、1日デイ利用のみのサービスしかないと説明を行うと１日デイ利用で納得された。
自宅での入浴確認を行うと、まだ入っていないとの事。
奥様としては週２回のデイ利用を希望。ご本人は渋っておられたが、何とか納得され、週２回（火、金）利用となる。
自費電動ベッドは、玄関用据置手すり、トイレ用手すりは特に問題なく使用していると。
ポータブルトイレは使用せず、夜間もトイレへ移動出来ていると。
②デイサービス利用について：ご本人はデイ利用はまだしんどいと言われたが、病院でのリハビリを継続し、デイでのリハビリを継続して行うほうがいいと提案を行う。
ご本人は以前の通り半日利用でと言われたが、デイSWより変更申請をし要介護になったため、1日デイ利用のみのサービスしかないと説明を行うと１日デイ利用で納得された。
自宅での入浴確認を行うと、まだ入っていないとの事。
奥様としては週２回のデイ利用を希望。ご本人は渋っておられたが、何とか納得され、週２回（火、金）利用となる。
結論
出席者全員一致で、福祉用具貸与、デイサービス利用を以下の通り確認する。
①福祉用具貸与は、歩行器・自費電動ベッド、玄関用据置手すり、トイレ用据置手すりを利用。
②デイを週２回（火、金）利用。
①福祉用具貸与は、歩行器・自費電動ベッド、玄関用据置手すり、トイレ用据置手すりを利用。
②デイを週２回（火、金）利用。
残された課題（次回の開催時期）
利用状況の確認
検討した項目
今後の介護サービス利用について ＊3/14(木）に胃瘻造設し、4/1(月）退院後からのサービス利用について
検討した内容
ご主人の意向・・・入院前は日に14回内服をさせていたが、食事も内服も口に力を入れてしまうため開かず、胃瘻造設に至った。入浴は毎日朝晩2回実施していたが現在の状態では入れられない。出来れば毎日清拭か入浴が出来るようにしたい。
経管栄養注入の時間は8：30、12：30、18：00の3回で、内服をトロミ水に溶かしての注入は経管栄養前に注入と、15:30、21：00に注入している。出来ればその間に移動や入浴の支援をお願いしたいと思っている。中々慣れないので、非常に時間がかかっている。
入院前の排泄はトイレへ移動させていたが、それも出来ずオムツ交換で実施しているが慣れず、それも大変。便の際の交換が非常に大変で困っていると。
訪問入浴の日は出来れば午後15:30頃に追加で入って欲しいとの事。デイケアでも摘便等出来れば行って欲しいとの事。
〇〇訪看：Nrの意見・・・経管栄養の手技はゆっくりではあるがほぼ出来ている。訪問時に摘便も含め行っていきたいと思っている。排便は時間を選べないので、HHでの支援もと思うが、その時間に出ないこともあると。暫くは毎日1回支援に入る予定。
★★訪リハ：PTの意見・・・デイケアで週1回リハビリを実施するので、週2回でいいと思うと。現在座位が取り難いので、座位が取れるようにリハビリを実施していきたいと思っている。
■■デイケア：SWの意見・・・経管栄養とお昼の内服薬、シリンジを持参頂きたいと。お昼は12：30可能だが、夕方の送迎が15:30からのため、少し早めの15:00でもいいかの確認あり。ご主人大丈夫と。入浴後の水分補給のためトロミ水を100ｃｃ程度注入したいとの事で、主治医に確認をお願いしたいと。後、熱発や血圧の上限下限はどの程度まで可能かの確認もお願いしたいとの事。朝の送迎時間が9:00頃でと提案あるも、ご主人が経管栄養の手技が慣れない為、9:30以降でお願いしたいとの事。夕方は16:00頃の予定。利用中はベッド上で過ごし、リハビリもベッド上で実施予定を確認。 また送迎の方法の確認、玄関で車椅子から送迎用車椅子への移乗を実施予定。
◎◎訪入：■氏の意見・・・月、金の支援で月曜日を9:00、金曜日が10:00でと提案あり。ご主人が9:00が厳しいので、Nrより午後ではどうかとの提案。検討し返事予定。水の取り方、浴槽の出入りやホースの入り方や排水、浴槽設置の位置を確認する。 △△：△氏の意見・・・吸引器の購入は身障手帳等の取得がなければ購入支援できないとのことであったが、特定医療費受給者証の確認をし、これで吸引器の購入可能と〇ＣＭが説明。見積書とカタログを病院のMSWへ提出を依頼。ご主人と吸引器を検討、バッテリー付の吸引器75000円のものでと決定。ベッド、エアマット、車椅子（ヘッドレスト付）、ベッドサイドテーブル、玄関用スロープ利用で確認。 担当ＣＭの意見・・・今回入院後ほぼ寝たきりの状態になり、以前はトイレ誘導していたが、紙おむつを使用しオムツ交換を実施することになり、ご主人の手技にも不安が残るため、訪看でのアドバイスを依頼。また一人での介護のため、ご主人に負荷がかかり過ぎないように支援をと思っている。
経管栄養注入の時間は8：30、12：30、18：00の3回で、内服をトロミ水に溶かしての注入は経管栄養前に注入と、15:30、21：00に注入している。出来ればその間に移動や入浴の支援をお願いしたいと思っている。中々慣れないので、非常に時間がかかっている。
入院前の排泄はトイレへ移動させていたが、それも出来ずオムツ交換で実施しているが慣れず、それも大変。便の際の交換が非常に大変で困っていると。
訪問入浴の日は出来れば午後15:30頃に追加で入って欲しいとの事。デイケアでも摘便等出来れば行って欲しいとの事。
〇〇訪看：Nrの意見・・・経管栄養の手技はゆっくりではあるがほぼ出来ている。訪問時に摘便も含め行っていきたいと思っている。排便は時間を選べないので、HHでの支援もと思うが、その時間に出ないこともあると。暫くは毎日1回支援に入る予定。
★★訪リハ：PTの意見・・・デイケアで週1回リハビリを実施するので、週2回でいいと思うと。現在座位が取り難いので、座位が取れるようにリハビリを実施していきたいと思っている。
■■デイケア：SWの意見・・・経管栄養とお昼の内服薬、シリンジを持参頂きたいと。お昼は12：30可能だが、夕方の送迎が15:30からのため、少し早めの15:00でもいいかの確認あり。ご主人大丈夫と。入浴後の水分補給のためトロミ水を100ｃｃ程度注入したいとの事で、主治医に確認をお願いしたいと。後、熱発や血圧の上限下限はどの程度まで可能かの確認もお願いしたいとの事。朝の送迎時間が9:00頃でと提案あるも、ご主人が経管栄養の手技が慣れない為、9:30以降でお願いしたいとの事。夕方は16:00頃の予定。利用中はベッド上で過ごし、リハビリもベッド上で実施予定を確認。 また送迎の方法の確認、玄関で車椅子から送迎用車椅子への移乗を実施予定。
◎◎訪入：■氏の意見・・・月、金の支援で月曜日を9:00、金曜日が10:00でと提案あり。ご主人が9:00が厳しいので、Nrより午後ではどうかとの提案。検討し返事予定。水の取り方、浴槽の出入りやホースの入り方や排水、浴槽設置の位置を確認する。 △△：△氏の意見・・・吸引器の購入は身障手帳等の取得がなければ購入支援できないとのことであったが、特定医療費受給者証の確認をし、これで吸引器の購入可能と〇ＣＭが説明。見積書とカタログを病院のMSWへ提出を依頼。ご主人と吸引器を検討、バッテリー付の吸引器75000円のものでと決定。ベッド、エアマット、車椅子（ヘッドレスト付）、ベッドサイドテーブル、玄関用スロープ利用で確認。 担当ＣＭの意見・・・今回入院後ほぼ寝たきりの状態になり、以前はトイレ誘導していたが、紙おむつを使用しオムツ交換を実施することになり、ご主人の手技にも不安が残るため、訪看でのアドバイスを依頼。また一人での介護のため、ご主人に負荷がかかり過ぎないように支援をと思っている。
結論
・訪看支援はデイケア利用以外の毎日1回支援 ・訪リハ支援は毎週2回火、金利用 14：20から40分
・訪問入浴は週2回、月曜日：ＰＭ、金曜日：10:00から
・福祉用具貸与は、車椅子（ヘッドレスト付）、玄関スロープ、介護用ベッド、エアマット、柵、介助バー、ベッドサイドテーブルと、吸引器の障害での日常生活用具ので支援費の利用予定。
＊上記の件を出席者全員一致で確認。
・訪問入浴は週2回、月曜日：ＰＭ、金曜日：10:00から
・福祉用具貸与は、車椅子（ヘッドレスト付）、玄関スロープ、介護用ベッド、エアマット、柵、介助バー、ベッドサイドテーブルと、吸引器の障害での日常生活用具ので支援費の利用予定。
＊上記の件を出席者全員一致で確認。
残された課題（次回の開催時期）
ご主人の経管栄養とオムツ交換の手技の確認とショートステイ利用の検討を予定。
検討した項目
今後の支援について
検討した内容
本日、〇〇大学医学部付属病院より退院。癌末期状態（本人には余命等告知はしていない）。在宅医は〇〇クリニック、薬局は○○クリニックより、○○薬局で（居宅療養管理指導）と指定、訪問看護についても○○訪問看護ステーションでと病院より指定。癌末期状態の為、訪問看護については医療保険対応で実施と指示受ける。福祉用具に関しては当社へ相談前に奥様、地域包括へ相談へ行かれ○○営業所様が対応してくださっており引き続き対応。ご本人及び家族様、最後まで治療をあきらめたくないとの意向で大学病院での化学療法継続しながら自宅で看取り支援を実施する事とする。入浴に関しては自宅では厳しく、家族の息抜き等の時間確保の観点からもデイサービスでの支援が良いのではないかと参加者全員より意見まとまる。デイサービス利用に辺り主治医より、血圧160/110以上で入浴中止の指示があり、運動や機能訓練については状態を見ながら無理のない範囲で実施して問題ないと指示がある。
本人：よろしくお願いします。 家族：今日帰って来たばかりでまだ何が何だか分からない状態です。よろしくお願いします。
本人：よろしくお願いします。 家族：今日帰って来たばかりでまだ何が何だか分からない状態です。よろしくお願いします。
結論
・○○クリニックより、月２回居宅療養管理指導にて体調・病状管理、緊急時の対応実施。
・○○薬局より、居宅療養管理指導にて薬の配達、管理、指導や助言等の実施。
・○○訪問看護ステーションより、体調・病状管理、必要な処置、指導や助言、緊急時の対応等の実施。訪問回数については主治医等の判断と状態に応じの対応とする。本日より、24時間緊急対応スタート。
・○○営業所より、特殊寝台及び付属品貸与、車いす貸与、スロープ貸与の実施。（ベッドマットに関しては本人の状態等を考慮し、必要時はエアーマットもしくは体位変換器に変更し対応する）
・○○デイサービスを週１回利用し、無理のない範囲で機能訓練や運動、入浴支援の実施を行う。
※急変時等の連絡はまずは、○○訪問看護ステーションへ連絡する事で参加者全員より了承得る。
・○○薬局より、居宅療養管理指導にて薬の配達、管理、指導や助言等の実施。
・○○訪問看護ステーションより、体調・病状管理、必要な処置、指導や助言、緊急時の対応等の実施。訪問回数については主治医等の判断と状態に応じの対応とする。本日より、24時間緊急対応スタート。
・○○営業所より、特殊寝台及び付属品貸与、車いす貸与、スロープ貸与の実施。（ベッドマットに関しては本人の状態等を考慮し、必要時はエアーマットもしくは体位変換器に変更し対応する）
・○○デイサービスを週１回利用し、無理のない範囲で機能訓練や運動、入浴支援の実施を行う。
※急変時等の連絡はまずは、○○訪問看護ステーションへ連絡する事で参加者全員より了承得る。
残された課題（次回の開催時期）
末期状態の為、急変等の可能性がある。治療継続しつつ、自宅での看取りを希望しているが気持ちが揺れ動く可能性（ホスピス等へ）もあり。
検討した項目
退院し、在宅サービス開始に伴うケアプラン原案について ※●●クリニックは日程調整つかず欠席のため、事前に照会にて原案を確認してもらうが追記修正はなし。
検討した内容
＜意向の確認＞
【ご本人・ご家族】 居宅サービス計画書（1）生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果は記載の通りでよい事を確認。
【ケアプラン原案説明】 出席者全員へケアプラン原案についてCMより説明を行った。
【長期目標1】「家で過ごす体力を保つことができる。」について ●末期の胃がんであるが、できれば最後は自宅で迎えたい意向であることを本人・妻より確認する。 ●痛み止めの点滴について ・妻より、点滴は打ってもらえるのかとの問いあり、●●NsよりXX医師からの指示が必要であることを説明される。
●訪問看護の回数について ・●●Nより、医療保険での訪問であり、２割負担である事、回数は当初は毎日訪問をしながら、慣れてきたら訪問回数なども検討していく事が説明される。
●福祉用具貸与について ・点滴台は自費であるが、利用するか不明のため1Wはデモとして対応、利用するようであれば1，000円であることがSS福祉用具専門相談員より説明あり。 ・ベッド高は妻がおむつ交換をしやすい高さに設置し、50ｃｍで合わせている。 ・エアマットは自動体位変換機能がついているが、現在はサイドレール、介助バーを利用し、本人が自力で変換出来ているため切っている。 ・停電や震災時でもエアマットは24時間はエアが抜けることがなく、その間にマットレスを届けてくれることをSS福祉用具専門相談員より説明あり。
●保清について ・現状は本人の体力も考慮し、清拭をおこなうが、自宅での生活を送ることで意欲や体力がついてきた際には訪問入浴の導入も検討出来る事をケアマネより説明する。
【ご本人・ご家族】 居宅サービス計画書（1）生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果は記載の通りでよい事を確認。
【ケアプラン原案説明】 出席者全員へケアプラン原案についてCMより説明を行った。
【長期目標1】「家で過ごす体力を保つことができる。」について ●末期の胃がんであるが、できれば最後は自宅で迎えたい意向であることを本人・妻より確認する。 ●痛み止めの点滴について ・妻より、点滴は打ってもらえるのかとの問いあり、●●NsよりXX医師からの指示が必要であることを説明される。
●訪問看護の回数について ・●●Nより、医療保険での訪問であり、２割負担である事、回数は当初は毎日訪問をしながら、慣れてきたら訪問回数なども検討していく事が説明される。
●福祉用具貸与について ・点滴台は自費であるが、利用するか不明のため1Wはデモとして対応、利用するようであれば1，000円であることがSS福祉用具専門相談員より説明あり。 ・ベッド高は妻がおむつ交換をしやすい高さに設置し、50ｃｍで合わせている。 ・エアマットは自動体位変換機能がついているが、現在はサイドレール、介助バーを利用し、本人が自力で変換出来ているため切っている。 ・停電や震災時でもエアマットは24時間はエアが抜けることがなく、その間にマットレスを届けてくれることをSS福祉用具専門相談員より説明あり。
●保清について ・現状は本人の体力も考慮し、清拭をおこなうが、自宅での生活を送ることで意欲や体力がついてきた際には訪問入浴の導入も検討出来る事をケアマネより説明する。
結論
●ケアプランは、加筆修正箇所等なく、原案通り確認される。 ●介護計画書(個別サービス計画書）の提供を依頼する。 ●本人の状態に応じて緊急性が高く、医師の指示があった場合には、今後は照会等でケアプラン変更する可能性があることを確認しあう。
残された課題（次回の開催時期）
家での介護が妻の想定を超える負担感や昼夜問わず対応が必要等、妻の健康状態や体調を崩すような状態になるリスクがある場合には、早急にサービスを追加、調整し在宅を継続するか入院するか検討が必要。
検討した項目
退院に向けて、退院時カンファレンス開催。自宅の環境整備やサービスについて
検討した内容
①玄関⇔アプローチ部分の階段の昇降動作確認
②玄関の上がり框の段差の確認
③居間⇔和室（寝室）段差の確認とベッドの向きや介助バーの必要の有無
④居間～廊下～トイレへの移動の確認とトイレでの動作確認
⑤本人希望による浴室への移動と動作確認
⑥他利用サービスについての検討
②玄関の上がり框の段差の確認
③居間⇔和室（寝室）段差の確認とベッドの向きや介助バーの必要の有無
④居間～廊下～トイレへの移動の確認とトイレでの動作確認
⑤本人希望による浴室への移動と動作確認
⑥他利用サービスについての検討
結論
①道路から一段上がる際に手すり等はない為、歩行器を段差上にあげ、段差を上がる事に。玄関⇔階段は既存の手すりを使い、介助者は後ろに居た方がよいかも。下りの際は、本人は手すりに掴まり介助者は、本人のズボン部分をつかみ、体勢を崩さないようにバランスを取らせるのが良い。
②玄関、上り框には両側に手すりがついたたっちあっぷ（置き型手すり）を利用し、両手でバランスをとり段差昇降を行う。廊下～トイレには手すりあるが、なるべくならトイレ近くまで歩行器を利用が良い。トイレには縦手すりが設置してあるが、立ち上がる際に、本人はプッシュアップする為横手すりを希望。→トイレフレームを利用する事に。
③和室にベッドは真ん中に設置。駐車場側に頭に。足元のベッドボードを高めにし、段差の上りからすぐに手が届くようにした。
④自宅で本人シャワーを検討したが、まず、浴室に入る時点でかなり不安定で転倒の危険性が高い。現在は自宅での入浴は好ましくないため、今後の目標の一つとすることに。
②玄関、上り框には両側に手すりがついたたっちあっぷ（置き型手すり）を利用し、両手でバランスをとり段差昇降を行う。廊下～トイレには手すりあるが、なるべくならトイレ近くまで歩行器を利用が良い。トイレには縦手すりが設置してあるが、立ち上がる際に、本人はプッシュアップする為横手すりを希望。→トイレフレームを利用する事に。
③和室にベッドは真ん中に設置。駐車場側に頭に。足元のベッドボードを高めにし、段差の上りからすぐに手が届くようにした。
④自宅で本人シャワーを検討したが、まず、浴室に入る時点でかなり不安定で転倒の危険性が高い。現在は自宅での入浴は好ましくないため、今後の目標の一つとすることに。
残された課題（次回の開催時期）
福祉用具は本日の10時30分に搬入すみ。トイレのドアはとり、カーテンにする予定。普段は開けっ放しに。また居間⇔寝室のふすまは取り払いカーテンへ。
夜間のみ平オムツ+尿取りパット。日中はトイレへ。訪問リハビリ希望している。→〇〇事業所から出るPTに希望（本人、家族）指示書は病院の医師からは出ず、今後かかりつけになる医師に書いてもらった方がと入院病院より話あり。
退院後、受診し家族、本人より依頼。デイケアは〇〇デイケア若しくは〇〇通所リハビリテーションセンターを検討中。
〇〇通所リハビリテーションセンターは体験を経ての利用となる為、退院後に決定。〇〇デイケアは見学をすすめる。退院日は〇月〇日に決定。
夜間のみ平オムツ+尿取りパット。日中はトイレへ。訪問リハビリ希望している。→〇〇事業所から出るPTに希望（本人、家族）指示書は病院の医師からは出ず、今後かかりつけになる医師に書いてもらった方がと入院病院より話あり。
退院後、受診し家族、本人より依頼。デイケアは〇〇デイケア若しくは〇〇通所リハビリテーションセンターを検討中。
〇〇通所リハビリテーションセンターは体験を経ての利用となる為、退院後に決定。〇〇デイケアは見学をすすめる。退院日は〇月〇日に決定。
検討した項目
退院後のサービス利用について
検討した内容
脳梗塞を発症しリハビリ病院を経て自宅に戻る。介護保険サービスの利用は今回が初めてのため、本人も家族も在宅での介護ができるのか心配している。不安解消のためサービスの利用について提案する。
結論
退院日までに看護師から介護・看護の指導を受ける。退院前にリハビリ病院の担当セラピストと自宅へ同行訪問する。その訪問前に福祉用具を搬入する。
残された課題（次回の開催時期）
主介護者のレスパイト目的でショートステイを利用したいが、現在は本人が拒否している。今後、本人に理解を求める。
検討した項目
退院後の支援について。
■〇月〇日、〇〇病院退院前カンファレンスにて〇〇NSより、退院後のリハビリの継続について、週2回のデイサービスの継続とリハビリについては訪問でのリハビリの追加があった方が良いと指導あり。
指示書については退院時は指示書出しますと訪問でのリハビリ導入の必要性確認する。
また、左臀部に褥瘡ができており、訪問看護での処置必要なので調整お願いします指示あり。
褥瘡については黒色壊死あり、本日デブリ実施。帰宅後は洗浄し○○軟膏塗布しガーゼ保護必要との事で訪問看護での支援の必要性確認する。
■〇月〇日、〇〇病院退院前カンファレンスにて〇〇NSより、退院後のリハビリの継続について、週2回のデイサービスの継続とリハビリについては訪問でのリハビリの追加があった方が良いと指導あり。
指示書については退院時は指示書出しますと訪問でのリハビリ導入の必要性確認する。
また、左臀部に褥瘡ができており、訪問看護での処置必要なので調整お願いします指示あり。
褥瘡については黒色壊死あり、本日デブリ実施。帰宅後は洗浄し○○軟膏塗布しガーゼ保護必要との事で訪問看護での支援の必要性確認する。
検討した内容
〇月〇日、脱水症・廃用症候群の為、入院となり〇月〇日に退院となる。
今回の入院でADL低下と左臀部に褥瘡発生あり。立ち上がりや歩行が不安定で転倒リスクが高い状態で、退院後もリハビリの継続が必要であると聴取する。
また褥瘡処置についても継続が必要で訪問看護での支援をお願いしますと確認。入院前の週2回デイサービス利用は継続しながら訪問看護での褥瘡処置とリハビリを導入する事とする。
訪問でのリハビリについては転倒予防、安定した日常生活動作が行えるようにとデイも休む事が多々あり、休まれると機能訓練が実施できないので訪問でのリハビリ介入必要と病院よりも確認する。
ケアプランの確認を行う。
本人：退院できたありがとう。よろしくお願いします。
妻：入院前と比べると少し痩せ、言葉も聞き取りにくなった。お尻の傷も早く治るようによろしくお願いします。
〇〇デイサービス：入院前、特に１週間前あたりは休まれる事が多かったです。デイに来てもらえさえすれば問題なく対応行えます。
デイの車に乗ってもらうまでの用意等が奥様の介助だけで大丈夫か少し不安はあります。褥瘡の処置は浴後にさせていただくので薬、ガーゼ、テープを持参ください。
〇〇福祉用具：福祉用具に関しては入院前と同じ物で様子を見させて頂きます。褥瘡の状態で必要であればマットの交換等させてもらうのでいつでも相談ください。
〇〇訪問看護：看護師より、褥瘡の状態を見て都度処置させてもらうのと奥様にも処置のやり方を指導させていただきます。理学療法士より、安定して室内を移動できるようにまた、転倒予防行えるように介入させていただきます。
今回の入院でADL低下と左臀部に褥瘡発生あり。立ち上がりや歩行が不安定で転倒リスクが高い状態で、退院後もリハビリの継続が必要であると聴取する。
また褥瘡処置についても継続が必要で訪問看護での支援をお願いしますと確認。入院前の週2回デイサービス利用は継続しながら訪問看護での褥瘡処置とリハビリを導入する事とする。
訪問でのリハビリについては転倒予防、安定した日常生活動作が行えるようにとデイも休む事が多々あり、休まれると機能訓練が実施できないので訪問でのリハビリ介入必要と病院よりも確認する。
ケアプランの確認を行う。
本人：退院できたありがとう。よろしくお願いします。
妻：入院前と比べると少し痩せ、言葉も聞き取りにくなった。お尻の傷も早く治るようによろしくお願いします。
〇〇デイサービス：入院前、特に１週間前あたりは休まれる事が多かったです。デイに来てもらえさえすれば問題なく対応行えます。
デイの車に乗ってもらうまでの用意等が奥様の介助だけで大丈夫か少し不安はあります。褥瘡の処置は浴後にさせていただくので薬、ガーゼ、テープを持参ください。
〇〇福祉用具：福祉用具に関しては入院前と同じ物で様子を見させて頂きます。褥瘡の状態で必要であればマットの交換等させてもらうのでいつでも相談ください。
〇〇訪問看護：看護師より、褥瘡の状態を見て都度処置させてもらうのと奥様にも処置のやり方を指導させていただきます。理学療法士より、安定して室内を移動できるようにまた、転倒予防行えるように介入させていただきます。
結論
参加者全員より作成したプランについて同意を得られる。
■○○デイサービスを週２回利用し、他者との交流や運動や専門職の指導に基づく個別機能訓練の実施、入浴介助、浴後の褥瘡処置の実施などの支援を行う。（入浴介助加算Ⅰ・個別機能訓練加算Ⅰ算定）
■○○福祉用具より、特殊寝台及び付属品貸与、置き型手すり貸与の実施を行う。
■〇〇訪問看護より、体調等の管理、臀部の褥瘡処置で看護師による訪問を週3回実施、転倒予防や安定した動作が行えるように理学療法士の訪問を週2回実施し支援を行う。看護師訪問での褥瘡処置については奥様へ処置方指導し、負担の無い範囲で奥様が処置をできるようになれば看護師訪問の回数を徐々に減らしていく事を検討する。
■○○デイサービスを週２回利用し、他者との交流や運動や専門職の指導に基づく個別機能訓練の実施、入浴介助、浴後の褥瘡処置の実施などの支援を行う。（入浴介助加算Ⅰ・個別機能訓練加算Ⅰ算定）
■○○福祉用具より、特殊寝台及び付属品貸与、置き型手すり貸与の実施を行う。
■〇〇訪問看護より、体調等の管理、臀部の褥瘡処置で看護師による訪問を週3回実施、転倒予防や安定した動作が行えるように理学療法士の訪問を週2回実施し支援を行う。看護師訪問での褥瘡処置については奥様へ処置方指導し、負担の無い範囲で奥様が処置をできるようになれば看護師訪問の回数を徐々に減らしていく事を検討する。
残された課題（次回の開催時期）
脱水症状の再発、臀部褥瘡の治癒具合と新たに褥瘡発生しないか。奥様も高齢なので介護負担がかかりすぎないか。
ケアプラン作成のおすすめ＜ＰＲ＞
タブレットを使い外出先でケアプラン作成や支援経過が入力でき、パソコンに連動するため事業所に戻る必要が無くなります。
提供票のサービス事業所への送付もソフトで完結！
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検討した項目
退院後の生活と注意事項を確認し、必要なサービスを検討
検討した内容
入退院の経緯と、医師からの指導内容を共通認識する。 水分量や食事形態の確認 歩行状態や転倒リスクについて 本人の希望 サービス担当者の意見
結論
ケアマネより支援計画書原案を説明し、目標について共通認識を得る
残された課題（次回の開催時期）
体調の変化に留置して支援内容を見直していく
検討した項目
退院後の生活について
検討した内容
本人：発語なくにこにこと笑顔。
長男、長女、次女：〇〇リハビリテーション病院を退院し、今後の生活の場所を探していたので本当に助かった。〇年〇月〇日に倒れ、本人の状態が一転し、家族もどうすればいいのか戸惑っていたところである。
単語だけでも話してくれればいいのにと思うが、全失語で発語がないためコミュニケーションがとりにくい。
今後は特別養護老人ホームの入所を希望する。それまでの間、ショートスティの長期利用を希望する。
ショートスティスタッフ：施設の概要説明。現在はコロナ感染拡大防止のため、面会は禁止となっている。（本人、抗原検査はマイナス）
車椅子自走はできるので見守りしながら必要時の介助を行う。
日常生活動作の確認。コミュニケーションは全失語で確認ができないのでその都度、確認を行う。
介護支援専門員：〇年〇月〇日商業施設の駐車場で倒れているのを発見され、〇〇病院に救急搬送される。左内軽動脈閉そく症により広範囲の脳梗塞を呈してる状態緊急で、血栓改修術が施行された。〇年〇月〇日に頭蓋形成術施行。
〇年〇月〇日リハビリ目的〇〇総合リハビリテーション病院に転院。全失語で指示などに対する理解が難しい。右上下肢の麻痺が強い。生活全般に対して全介助を要している。
要介護3.1割負担、負担限度額認定２段階、今後も生活に全介助を要し、見守りが必要となっている。必要な介助を行う。
長男、長女、次女：〇〇リハビリテーション病院を退院し、今後の生活の場所を探していたので本当に助かった。〇年〇月〇日に倒れ、本人の状態が一転し、家族もどうすればいいのか戸惑っていたところである。
単語だけでも話してくれればいいのにと思うが、全失語で発語がないためコミュニケーションがとりにくい。
今後は特別養護老人ホームの入所を希望する。それまでの間、ショートスティの長期利用を希望する。
ショートスティスタッフ：施設の概要説明。現在はコロナ感染拡大防止のため、面会は禁止となっている。（本人、抗原検査はマイナス）
車椅子自走はできるので見守りしながら必要時の介助を行う。
日常生活動作の確認。コミュニケーションは全失語で確認ができないのでその都度、確認を行う。
介護支援専門員：〇年〇月〇日商業施設の駐車場で倒れているのを発見され、〇〇病院に救急搬送される。左内軽動脈閉そく症により広範囲の脳梗塞を呈してる状態緊急で、血栓改修術が施行された。〇年〇月〇日に頭蓋形成術施行。
〇年〇月〇日リハビリ目的〇〇総合リハビリテーション病院に転院。全失語で指示などに対する理解が難しい。右上下肢の麻痺が強い。生活全般に対して全介助を要している。
要介護3.1割負担、負担限度額認定２段階、今後も生活に全介助を要し、見守りが必要となっている。必要な介助を行う。
結論
知人が入所している特別養護老人ホームの入所を希望されているが、空きがなく入所ができるまでの間、ショートスティの長期利用を行う。
残された課題（次回の開催時期）
言語障害にて発語ないことで本人のストレスが心配なこと。
検討した項目
退院後の生活について
検討した内容
本人：ずいぶん歩けるようになり退院後、自宅での動作で不安を解消しておきたい。→自宅動作をしていただく。 問題点として
1.玄関上がり框に何か掴まるものがあれば動作が安定する。→手すりを貸与
2.普段過ごす場所となる自室では座って過ごすことが多いが、起居動作の介助が必要→特殊寝台貸与、付属品貸与
3.トイレには手すり有。それで対応できる。
4.浴室動作は家族の協力必要。しばらくはシャワーで対応したい。
出入りの際に何か掴まるものがあれば動作が安定する。→手すりを貸与
後日、理学療法士より浴槽台の購入とすげり止めマットの購入を勧められる。
5.普段室内移動は本人持ちの杖を使用するが、屋外は不安定になるので歩行器を貸与し転倒防止を図る。
6.退院後もリハビリの継続が重要。→退院後はしばらくゆっくりしたい。自宅でゆっくりと過ごす時間がほしい。近くの病院の通所
リハビリの利用を考えているが、少し時間がほしい。 家族：普段は子供たちが仕事で留守になる。夫は一人ではいられないので（認知症有）通所リハビリの利用をしているが、本人は退院後すれば一緒に過ごす時間を作ってあげたい。 理学療法士：動作の確認をした。なんとか福祉用具があれば自宅生活は安定しそうである。 できれば退院後もリハビリの継続をしてほしい。→できれば退院後はゆっくりしたい。通所リハビリの利用はしばらく様子を見て開始したい。（本人と家族の強い希望）
後日高島理学療法士より浴槽台の購入とすげり止めマットの購入を勧められる。本人がシャワー浴の希望であったため、デモ機で対応する。必要になればいつでも購入ができるように計画には位置付けておく。
福祉用具相談員：玄関と浴室の前に手すりを設置（貸与）すれば動作は安定する。 歩行も杖歩行で安定していることより室内は杖と伝い歩行で、屋外には歩行器貸与すれば短距離の移動は可能であると思われる。歩行器は貸与。 起居動作は介助が必要であり、特殊寝台と付属品の貸与を行う。
介護支援専門員：動作は.〇年〇月〇日の転倒以前にほぼ戻っている。退院後もリハビリの継続は重要と思われる。→退院後は自宅でゆっくりしたいという本人と家族の希望有。 短期間集中したリハビリが重要と思われるが、本人と家族の意向を受け、本人からの希望が出れば通所リハビリの利用につなげる。
1.玄関上がり框に何か掴まるものがあれば動作が安定する。→手すりを貸与
2.普段過ごす場所となる自室では座って過ごすことが多いが、起居動作の介助が必要→特殊寝台貸与、付属品貸与
3.トイレには手すり有。それで対応できる。
4.浴室動作は家族の協力必要。しばらくはシャワーで対応したい。
出入りの際に何か掴まるものがあれば動作が安定する。→手すりを貸与
後日、理学療法士より浴槽台の購入とすげり止めマットの購入を勧められる。
5.普段室内移動は本人持ちの杖を使用するが、屋外は不安定になるので歩行器を貸与し転倒防止を図る。
6.退院後もリハビリの継続が重要。→退院後はしばらくゆっくりしたい。自宅でゆっくりと過ごす時間がほしい。近くの病院の通所
リハビリの利用を考えているが、少し時間がほしい。 家族：普段は子供たちが仕事で留守になる。夫は一人ではいられないので（認知症有）通所リハビリの利用をしているが、本人は退院後すれば一緒に過ごす時間を作ってあげたい。 理学療法士：動作の確認をした。なんとか福祉用具があれば自宅生活は安定しそうである。 できれば退院後もリハビリの継続をしてほしい。→できれば退院後はゆっくりしたい。通所リハビリの利用はしばらく様子を見て開始したい。（本人と家族の強い希望）
後日高島理学療法士より浴槽台の購入とすげり止めマットの購入を勧められる。本人がシャワー浴の希望であったため、デモ機で対応する。必要になればいつでも購入ができるように計画には位置付けておく。
福祉用具相談員：玄関と浴室の前に手すりを設置（貸与）すれば動作は安定する。 歩行も杖歩行で安定していることより室内は杖と伝い歩行で、屋外には歩行器貸与すれば短距離の移動は可能であると思われる。歩行器は貸与。 起居動作は介助が必要であり、特殊寝台と付属品の貸与を行う。
介護支援専門員：動作は.〇年〇月〇日の転倒以前にほぼ戻っている。退院後もリハビリの継続は重要と思われる。→退院後は自宅でゆっくりしたいという本人と家族の希望有。 短期間集中したリハビリが重要と思われるが、本人と家族の意向を受け、本人からの希望が出れば通所リハビリの利用につなげる。
結論
福祉用具貸与：玄関手すり、特殊寝台、付属品、浴室前手すり、歩行器貸与 浴槽台、滑り止めマットの購入（本人が希望したら） 通所リハビリの利用は本人が希望すれば。
残された課題（次回の開催時期）
リハビリの継続について
検討した項目
退院時の身体状況の確認及び必要な支援
検討した内容
入院した経緯の確認と現状の確認 今までのサービス継続可能かについて
結論
大腿骨頸部骨折によりリハビリ転院を経て、6月末に退院。杖にて歩行可能ではあるが、退院後はデイケアにてリハビリ継続しながら、高齢のため、入浴介助が必要。よって、入院前の利用していたデイ一回にデイケアに週2回追加する。 また、自宅環境整備として、介護ベッドレンタル、住宅改修にて手すり設置、置き型手すりも導入予定とする。
残された課題（次回の開催時期）
認知症の進行
検討した項目
退院時の生活に向けて
検討した内容
本人：状態に変化なく過ごせているが、長時間座位を保っていると、腰、右足首、肩など疼痛があり、だるくしんどいことが多い。
通所リハビリは入浴やリハビリができるのでありがたく思うが、長時間利用は心身ともに負担に感じるので短縮時間の利用継続を希望する。
ショートも月１回か必要時に利用し、主人の介護疲れがでないようにしたい。福祉用具にて動作の補助ができているので継続して貸与を希望する。
家族（夫）：糖尿病があるのでできるだけ褥瘡は作らないように気を付けようと思うが、危険個所がいくつか見られる。
通所リハビリのおむつの当て方に不満があり、もう少しずれないようにしてほしい。→通所リハビリで改善できるように話し合い、気を付けていただく。
自分も腰痛があり介護に負担を感じることもあるが、今後も本人の望むように自宅での生活をできるだけ協力していきたい。
通所リハビリで定期的にリハビリや入浴を行い、現状維持をしてほしい。今後も在宅生活を継続するためにも必要時のショートステイを希望する。
通所リハビリ理学療法士：長時間の車椅子座位により下肢の浮腫が出るようになっている。一時期、夜間に右のかかとからアキレス腱にかけての痛みが出ると訴えがあり、確認すると内出血が見つかった。褥瘡の心配があったので除圧を勧める。
車椅子からベットに移乗の際、両足が引っ掛かることがないように気を付けることと、おむつ交換時に腰、膝などをゆっくり丁寧に行うことで事故のリスクは軽減されると思う。
福祉用具相談員：特殊寝台、付属品、エアーマットの貸与。今のところ皮膚トラブルはないと聞いているが、四肢麻痺で自分では寝返り困難ということよりエアーマットは今後も継続して使用したほうが良いと思われる。
移動時の座位保持が困難で事故リスクが高いということでリクライニング車椅子の貸与継続。定期的にメンテナンスを行い安全を確認している。
ショートスティ：理学療法士から指導を受けたことを事業所に持ち帰り、スタッフ全員が共通理解できるように周知する。第3火、水、木の利用都市、送迎時間の確認。本人がナースコールなど押せないことよりスタッフリームに近い部屋で対応したり、同室の方に訴えを代弁してもらっている状態。できるだけ夜間も見回りし、本人の訴えを聞いて対応するっことができるように配慮している。
介護支援専門員：〇年〇月〇日より要介護5の4年間の認定があり、今後も通所リハビリとショートスティ、福祉用具貸与の利用を行い、支援していく予定。
褥瘡予防、転落防止のためにも福祉用具の貸与を行い、リハビリを行い、現状維持や痛みやしびれの緩和ができるように訓練やリラクゼーションを行う。
事故防止に関しては、四肢麻痺でもあり、本人は動くことができないので今後も介助者が十分留意する必要あり。
通所リハビリは入浴やリハビリができるのでありがたく思うが、長時間利用は心身ともに負担に感じるので短縮時間の利用継続を希望する。
ショートも月１回か必要時に利用し、主人の介護疲れがでないようにしたい。福祉用具にて動作の補助ができているので継続して貸与を希望する。
家族（夫）：糖尿病があるのでできるだけ褥瘡は作らないように気を付けようと思うが、危険個所がいくつか見られる。
通所リハビリのおむつの当て方に不満があり、もう少しずれないようにしてほしい。→通所リハビリで改善できるように話し合い、気を付けていただく。
自分も腰痛があり介護に負担を感じることもあるが、今後も本人の望むように自宅での生活をできるだけ協力していきたい。
通所リハビリで定期的にリハビリや入浴を行い、現状維持をしてほしい。今後も在宅生活を継続するためにも必要時のショートステイを希望する。
通所リハビリ理学療法士：長時間の車椅子座位により下肢の浮腫が出るようになっている。一時期、夜間に右のかかとからアキレス腱にかけての痛みが出ると訴えがあり、確認すると内出血が見つかった。褥瘡の心配があったので除圧を勧める。
車椅子からベットに移乗の際、両足が引っ掛かることがないように気を付けることと、おむつ交換時に腰、膝などをゆっくり丁寧に行うことで事故のリスクは軽減されると思う。
福祉用具相談員：特殊寝台、付属品、エアーマットの貸与。今のところ皮膚トラブルはないと聞いているが、四肢麻痺で自分では寝返り困難ということよりエアーマットは今後も継続して使用したほうが良いと思われる。
移動時の座位保持が困難で事故リスクが高いということでリクライニング車椅子の貸与継続。定期的にメンテナンスを行い安全を確認している。
ショートスティ：理学療法士から指導を受けたことを事業所に持ち帰り、スタッフ全員が共通理解できるように周知する。第3火、水、木の利用都市、送迎時間の確認。本人がナースコールなど押せないことよりスタッフリームに近い部屋で対応したり、同室の方に訴えを代弁してもらっている状態。できるだけ夜間も見回りし、本人の訴えを聞いて対応するっことができるように配慮している。
介護支援専門員：〇年〇月〇日より要介護5の4年間の認定があり、今後も通所リハビリとショートスティ、福祉用具貸与の利用を行い、支援していく予定。
褥瘡予防、転落防止のためにも福祉用具の貸与を行い、リハビリを行い、現状維持や痛みやしびれの緩和ができるように訓練やリラクゼーションを行う。
事故防止に関しては、四肢麻痺でもあり、本人は動くことができないので今後も介助者が十分留意する必要あり。
結論
通所リハビリ・・・週に４回程度（火、水、金、土）
ショートスティ・・・第三火、水、木
福祉用具貸与・・・特殊寝台、特殊寝台付属品、エアーマット、車いす貸与
ショートスティ・・・第三火、水、木
福祉用具貸与・・・特殊寝台、特殊寝台付属品、エアーマット、車いす貸与
残された課題（次回の開催時期）
新たな課題時
