これからの相談支援体制の難しさ。包括とケアマネの「共倒れ」をどう防ぐ？

次の制度見直しにおいて、ケアマネの業務負担軽減は重要課題の１つです。一方、地域の高齢者の「困りごと」はますます多様化し、そのニーズ対応も緊急課題となっています。両者をどのように両立させるのか、そのための体制づくりはどうあるべきなのか。地域づくりの土台にもかかわる難しいテーマです。

ケアマネのシャドウワーク軽減は実現するか

昨年末の「ケアマネジメントにかかる諸課題検討会」の中間整理では、ご存じの通り、ケアマネのシャドウワークにかかる負担軽減策が示されています。１つの方策として、市町村が主体となった、多様な地域課題の解決に向けた協議体の設置などがあげられます。

このテーマを受け、社会保障審議会・介護保険部会でも、具体的な体制づくりが議論されています。地域課題の協議に関して「市町村が主体」とされてはいますが、実際に厚労省が描くのは、既存の地域ケア会議（個別会議&推進会議）の活用が中心となりそうです。

ただし、包括ごとに開催される個別会議で上がった具体的な課題について、市町村が主体となる推進会議で対応策を検討するという円滑な体制が築かれている例は決して多くありません。介護保険部会で上がったデータでも、上記の体制がしっかりと築かれているケースは３割に満たない状況です。

もともとの地域課題解決に向けた土台がぜい弱では、仮に地域ケア会議のしくみにテコ入れを行なうとしても、地域ごとの取組みの質を平準化することは簡単ではないでしょう。

包括の機能強化がさらに必要となる中で…

市町村も、地域によっては職員確保が難しい状況です。特に安定的な専門職の採用が進まず、一般職が異動を繰り返しつつ、「介護・福祉分野は初めて」という職員が地域ケア推進会議を手がけるケースも見られます。

そうした中で、ケアマネから上がる「シャドウワークに直結する地域課題」に対し、具体的な解決策を図るとなれば、どうしても各包括の機能強化を図らざるを得なくなります。

たとえば、総合相談支援によって地域課題を把握して必要な地域資源につなげるだけでなく、足りない資源を発見・開発すること。そして、すべての「困りごと」に対して伴走型で、確実に必要な資源へとつなげていくしくみを構築すること。こうした地域づくりにかかわる部分の比重も大きくなるわけです。

もちろん、市町村には生活支援コーディネーター等も配置されています。しかし、コーディネーター個人の力量に頼る状況が大きいと、各包括の３職種がどうしても「実働部隊」の重責を担わざるを得ません。

市町村から現場への「しわ寄せ」の流れ

加えて、厚労省は「身寄りのない高齢者」等にかかる課題対応に向け、包括的支援事業等の再編を図ろうとしています。これにより、総合相談支援の範囲も広がるとなれば、包括の負担はさらに高まる可能性があります。

市町村の体制がぜい弱なまま、このような負担が積み重なれば、包括がパンクする恐れ（最悪の場合、委託策法人が撤退するなど）も現実のものとなりかねません。

そこで提案されたのが、介護予防支援に加え、介護予防ケアマネジメントも居宅介護支援が直接手がけられるようにするしくみです。また、ケアマネのシャドウワークを軽減するとはいうものの、必要な資源整備に関してケアマネもかかわることが示唆されています。

ここまでの流れを整理すると、以下のようになります。
A.拡大する地域課題に市町村が対応しきれない
⇒B.その分を（「身寄りのない高齢者」など地域課題の拡大分も含めて）包括が担う
⇒C.拡大する包括業務のうち、一部を居宅介護支援に移す
⇒D.同時に、ケアマネと包括との協働範囲を増やす（包括の相談対応は広がっているので、ケアマネとの協働範囲は想定以上に拡大する）という具合です。