ケアプラン事例集：【居宅】重い病態であっても、最後まで在宅で生活したいという利用者の望みを叶えたい-医療

アセスメント概要

事例タイトル	【居宅】重い病態であっても、最後まで在宅で生活したいという利用者の望みを叶えたい - 医療 -
事例提供理由 (検討したい内容等)	前任のケアマネ次々に変わり、そのあとのケースを引き継いだのが4年前であった。脱水、貧血、低栄養、重い心臓病(ニトロを1人5回飲んでいたこともあった)であったが、現在病状も落ち着き、一人暮らしを続けている。その当時を振り返る。
標準項目名	初回受付：4年前氏名：Aさん 95歳男性 5人兄弟の3番目に生まれる。海軍士官学校に進み士官となる。終戦後は、妻の実家で暮らしていたが、妻の病気を期に、昭和63年から現在の住所に移り住む。その妻も平成14年に看取り、その後一人暮らしとなる。国民年金、軍人恩給訪問看護週2回全身状態の管理、服薬管理、機能訓練訪問介護週5回安否確認、食事・水分量の確認、活動量の低下を防ぐ訪問マッサージ週2回配食サービス週3回福祉用具の貸与介護ベッド及び付属品住宅改修手すり、段差解消傾聴ボランティア(不定期) 家族からの定期コール(毎日) 通院―主治医(心臓血管内科)、精神科、整形外科、歯科
1.利用者の基本情報 2.生活状況、生活歴 3.被保険者情報 4.現在のサービス (およびケアの状況)
5.高齢障害者の日常生活自立度	A2ランク	6.認知症高齢者の日常生活自立度	II a
7.主訴	本人：このまま介護保険のサービスを続けて自宅で暮らしたい。デイサービスには行きたくない。家族：同居の誘い掛けをしているが、本人が住み慣れた家で暮らしたいと言っている。出来る限りのことをするので、本人の希望を叶えて欲しいと思う。		8.認定情報	引継時＝要支援2 申請をやり直した結果＝要介護2へ
9.アセスメントの理由	引継ぎ時の情報を鵜呑みにせずに、先入観を持たずに情報を取り直す。特に、医療情報が全くなかった為、主治医からの情報を聞きに行った。
10.健康状態	当時は、外出もままならず、食事や水分もあまり取っていない状態であった。ふらつき、めまいを起こし、時々ボーっとしていた。主治医への確認の結果、狭心症、貧血、閉塞性動脈硬化症、変形性膝関節症、うつ病、低栄養、腰痛などの病名が明らかとなった。
11～23項目より特記すべき項目	両下肢の筋力低下により、ふらつきや転倒歴があった。右目が見えないため、身体の右側を良くぶつけ、痣になっているが、感覚が鈍く本人には自覚がない。日中は、ベッドからは起きてくるものの、リビングのソファーに横になったり、リクライニング椅子にてうとうとして過ごしている。通院以外の外出はなかった。食事は、好きな物だけ食べている。排泄は、自分で何とかトイレまで行っているが、汚れていても気が付かない。前のケアマネ、区の職員が来ては、「デイサービスに行ったらどうか」と何度も聞かれ、押し付けがましく感じ、うんざりしている。介護職員全員に対して、「信頼できる人がいない」という訴えがある。
まとめとプランまでのケアマネの動き	前任のケアマネとの信頼関係喪失により、サービスが3週間中断されたままであった。行政の地域担当との相談・依頼により伺う。殆ど食事・水分をとっていない状態であったので、至急に受診の予約を取り、食事については、ヘルパー、配食サービスにより食事量の確保に努めた。また、本人と介護職員との信頼関係を取り戻す為に、しばらくは主治医への受診には同行した。同時に、本人の目の前で、主治医と訪問看護の必要性についての話し合いを行った。「デイサービスに行きたくない」という思いには、深く傷ついた理由があるため、このことは無理強いせずに、他の方法で外出の機会を話し合った。食べ物、外出、訪問看護についても、今まで本人が「必要ない」と思っていたことも、主治医からの助言に従い、受け入れが出来きた。本人の訴えを、真摯に受け止めていくことにより、病名、対応が明らかになっていき、それに付随して、ケアマネに対しても、少しずつ信頼関係を取り戻し、相談が出来るようになった。ケアの体制が整っていくに従って、身体状況も落ち着き、やりたいことを積極的に行えるようになっていった。同時に、本人の楽しみや生きがいについても注目していった。「やっと生きる喜びが見出せた」という言葉も聞けるようになった。