介護予防ケアプラン文例　現在の状況・本人の意向・領域における課題

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すぐに使える！ケアプラン文例集

介護予防サービス支援計画書「アセスメント領域と現在の状況・本人の意向・領域における課題」のケアプラン文例集です。

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予防ケアプラン文例　現在の状況・本人の意向・領域における課題
- アセスメント領域別　現在の状況・本人の意向・領域における課題

予防ケアプラン文例　現在の状況・本人の意向・領域における課題

ケアプラン文例としてニーズの高い「予防ケアプラン文例　アセスメント領域と現在の状況・本人の意向・領域における課題」をまとめました。幅広く役立つ文例をご覧ください。

アセスメント領域別　現在の状況・本人の意向・領域における課題

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運動・移動について

現在の状況	本人の意向	領域における課題
脊髄小脳変性症により下肢のバランスを取る事が難しく自宅内は家具を伝ってどうにか歩行出来ている。屋外での移動は主に車いすを使用している。	本人：外は怖くて歩けない。歩行器を使っても体が左右に揺れて転倒しそうで危険。以前のようにお店のカートで歩行が出来る様にリハビリを頑張りたい。家族：外出先で車いすを使わなくて済めば行動範囲も広がると思う。しっかりリハビリを頑張って欲しい。	脊髄小脳変性症で歩行が不安定。筋力の低下もあり転倒のリスクもある。
パーキンソン病があり、始めの一歩が出難い。摺足、小刻み歩行。後方にバランスを崩しやすい。自宅内は手すりや家具を伝って独歩可能。外出時はシルバーカー使用。	本人：転倒は怖いが、益々動けなくはなりたくない。転倒に気を付けながら動きたい。家族：転倒しない様に外出時は見守ります。	パーキンソン病により、動きが緩慢で歩行開始時の一歩目が出難い。バランスも崩しやすくなっている。
骨折後の痛みや筋力低下により、歩行が不安定となっている。自宅内は手すりを使ってゆっくりと移動しているが、外出時は車椅子を使う事が多い。	本人:足に力が入り難くなっているうえに、痛みも続いている。屋外を歩く事が困難だが、また歩ける様になりたい。家族:車椅子が無くても外出が出来る様になって欲しい。	骨折後の痛みが継続中である事と、筋力の低下により、足に力が入り難くなっている。屋外移動には車椅子が必要である為、以前より外出機会も減っている。
骨折後の痛みや筋力低下により、歩行が不安定となっている。自宅内は手すりを使ってゆっくりと移動しているが、外出時は車椅子を使う事が多い。	本人:足に力が入り難くなっているうえに、痛みも続いている。屋外を歩く事が困難だが、また歩ける様になりたい。家族:車椅子が無くても外出が出来る様になって欲しい。	骨折後の痛みが継続中である事と、筋力の低下により、足に力が入り難くなっている。屋外移動には車椅子が必要である為、以前より外出機会も減っている。
腰椎椎間板ヘルニアの痛みにより、スムーズな歩行が困難。自宅内は家具や建具を伝ってゆっくり歩行できているが、屋外は独歩が困難で外出を殆どしていない。	本人：痛くて思うように動けないから、外出もしなくなった。歩行器に体重をかければ、外での歩行も出来ると思う。家族：歩行器をレンタルして近隣の外出が出来る様になって欲しい。	腰椎椎間板ヘルニアの痛みによりスムーズな歩行が困難になっている。
糖尿病の合併症による足の壊疽により右足指を切断している。歩行が不安定であるが歩行器を使う事によって、介助が無くても一人で移動が可能である。屋外の長距離移動には車椅子が必要。	本人:歩行器があれば一人で移動が出来る。人の助けは借りずに動きたい。家族:自宅はバリアフリーなので歩行器で安全に移動して欲しい。	右足指の壊疽による切断で歩行器不安定。歩行器があれば自宅内は一人で移動可能な状況である。
昔から動くことが嫌いで、筋力が段々と低下している。これまでは1本杖で屋外も歩行可能であったが最近は不安定。自宅内は家具や建具を伝えば、概ね安定した歩行が出来ている。	本人：病院や買い物で外を歩く事が時々あるが、杖を使っても転びそうになる。歩行器はまだ使いたくはない。家族：1本杖では不安定でいつ転倒してもおかしくない。歩行器は拒否があるので、多点杖なら受け入れてくれるのではないかと思う。	筋力の低下により、1本杖での歩行が不安定になってきた。病院や買い物に1人で外出をする事があるが、転倒リスクあり。
進行性核上性麻痺により、歩行が不安定。屋内は伝い歩きをしているが時々転倒。屋外は車椅子を使用し奥様が介助している。	本人:転倒しない様には気をつけてはいるけどバランスが取りにくい。機能訓練を受けたい。家族:段々と状態が悪くなっているので通所リハビリで訓練を受けて欲しい。	病状の進行により転倒が増えてきた。これまでも主治医からリハビリを勧められてはきたが、やっと本人がリハビリを受ける気になった。
令和元年頃より転倒が増え、令和3年に進行性核上性麻痺と診断された。自宅内は家具を伝って伝い歩きをしている。外出時は購入した車いすでの介助を受けているが玄関周囲に階段や段差があり、外に出るまでが危険な状況である。	本人：転倒しない様に気をつけて歩いている。長女：機能訓練を受けて、動きが悪くならない様にして欲しい。出掛ける時に玄関の段差が危険なので手すりを検討したい。	進行性核上性麻痺により歩行が不安定である。外出時は車いすだが、外に出るまでの段差は転倒リスクがある。
脳梗塞後遺症により歩行が困難となった。自宅は広く車椅子を使用する広さは十分にあるものの、バリアフリーでは無いため、自走では移動出来ない箇所がいくつかある。	本人:歩く事は出来ないが、自宅を改装すれば、もっと自由に自宅内を自走できると思う。家族:段差にスロープを設置すれば安全に移動ができると思う。	脳梗塞後遺症により歩行は困難だが車椅子は概ね自走可能。自宅は広く車椅子で不自由なく暮らせる空間ではあるものの、段差がいくつかある為に移動介助を受けなければいけない状況である。
両下肢閉塞性動脈硬化症で右足指全指切断。疼痛持続に加え、両下肢の痛みや筋力の低下も見られる。ふらつきもあり、移動時は馬蹄形の歩行器に寄り掛かかり摺足にて歩行を行う。	本人：歩行器に寄りかかれば歩ける。ベットからの起き上がりも手すりが無いと出来ない。家族：福祉用具を活用しながら人に頼らずに動いて欲しい。	下肢の痛み、筋力低下、ふらつき等により歩行不安定。転倒の危険性がある。
右膝蓋骨骨折術後の痛みがある。独歩可能だが右足を引きずっている。階段昇降も可能ではあるが、降りる際の痛みが特に強く、自室の２階で思う様に過ごせなくなった。浴槽をまたぐ際やトイレでの立ち上がりの際も負担になる。	本人：専門的なリハビリを受けたい。住宅改修で手すりをつけてもらいたい。妻：自宅内を安全に動ける様になって欲しい。	右膝術後の痛みにより自宅内の階段、浴室、トイレでの動作が負担になっている。歩行も不安定で転倒のリスクもある。
脳梗塞後遺症で右半身不全麻痺。歩行不安定で足の上りが悪く、少しの段差でも引っかかる事がある。自宅内での移動は自立しており、屋外は杖を使う事がある。スーパー等の店内は店舗用カートを使用している。	本人：筋力の衰えを感じるのでリハビリがしたい。転倒に対する不安もある。妻：歩行を見ていて不安。リハビリを頑張ってほしい。	脳梗塞後遺症で右半身不全麻痺があり足の上りも悪い。転倒の危険性もある。
ほぼ毎日、買い物へ行っており杖等は使わずに歩行しているが、自宅が坂の上にあり、下る際に突進しそうになる。また、ふらつく事や真っ直ぐに歩けない事がある。	本人：運転が出来なくなり歩くしかないので、しっかり歩ける様になりたい。	歩行が不安定であり転倒のリスクがある。
股関節痛や右膝間接痛等があり自宅内は伝い歩き、外は杖を使用して歩行している。自宅が集合住宅の２階なので階段昇降時は柵に掴まっている。	本人：床からの立ち上がりがしっかり出来る様になりたい。家族：足の上がりが悪い為リハビリをして欲しい。	下肢の痛みや痺れにより歩行が不安定である。Ⅱ型糖尿病の為、適度な運動も必要。
第一腰椎圧迫骨折、腰部脊柱管狭窄症、変形性ひざ関節症の既往あり。腰や膝の痛みの出現も多く、足元のふらつきもある。外出時は歩行器の利用をされ、デイサービスで定期的な運動をしている。	本人：移動時は常に転倒しないかと不安がある。動作は慎重に行い、転倒には気をつけている。	既往歴による下肢筋力低下あり。運動する機会の確保が必要。
人工関節置換術（左股関節）の施行後、杖歩行で自宅から◯◯までの歩行ができるようになっているが、痛みや転倒の不安があるため積極的には歩行されない。今は自転車には乗れない。	本人：◯◯まで歩いて行けるようになりたいが自信がない。毎回は歩けない。	変形性股関節症（左股関節）・骨粗鬆症あり、転倒や足の痛みへの不安が大きい。
変形性膝関節症により歩行が不安定。自宅内は杖、手すり、家具を伝って歩行している。屋外の歩行は困難で、近所の通院もタクシーを使用している。	本人：近くの病院くらいは歩いて行ける様になりたい。妻：家の中の動作をスムーズに出来るようになって欲しい。	変形性膝関節症により歩行が不安定で転倒リスクあり。外出にはタクシーで、閉じこもりも心配される。
軽い膝痛と下肢筋力低下も伴い、歩き始めは摺足であるが独歩出来ている。階段は手すりに掴まればどうにか昇降可能。重いものを持っての歩行は困難。	本人：一人での外出が少し不安になってきた。体力維持のために運動をしたい。	膝痛と下肢筋力低下、またその事に伴う不安から外出頻度が減っている。
浮腫による脹脛の痛みや、下肢筋力の低下に伴い、歩行が不安定になっている。荷物を持っての歩行や長歩きは困難。外出にはタクシーを利用している。	本人：これ以上、体力や筋力が低下しない様に、運動に行きたい。家族：通所型サービスで運動を行い、身体機能の低下を防いで欲しい。	浮腫による脹脛の痛みにより、不活発な生活となっている。それに伴い、筋力が低下してきており、悪循環となっている。
下肢筋力低下により歩行が不安定になっている。自宅内は家具や壁を伝って独歩可能であるものの、屋外の歩行は不安があり閉じこもりがちの生活となっている。	本人:転倒が怖くて外は歩けない。しっかり歩ける様になりたい。家族:歩行の不安から外出をしなくなった。筋力をつけて欲しい。	下肢筋力の低下により閉じこもりがちの生活となっている。活動量の減少により、更に筋力が低下する恐れがある。
腰椎変形性側弯症の痛みで身体が思うように動かない。歩行はゆっくりであれば、伝い歩きで自立可能。ベッドからの起き上がりが困難で、ベッドの背上げ機能を活用して起き上がっている。	本人：歩行時も痛みはあるが、どうにか歩ける。ベッドからの起き上がりは、一人暮らしで手助けをしてくれる人がいないから、電動ベッドの機能を使うしか無い。	腰椎変形性側弯症による痛みは悪化しているが、自宅内の移動はどうにか自立可能。痛みにより、寝返りや起き上がりが出来ない。

日常生活（家庭生活）について

現在の状況	本人の意向	領域における課題
昨年までは自転車で近くに出かける事も出来たが、今去年までは自転車で近所に出掛けていたが、パーキンソン病の進行により、今年に入ってからは500メートル先の病院もタクシーを使う様になった。自宅内の移動はゆっくりで不安定であるが自立している。	本人：家の近所くらいは1人で出かけれる様になりたい。家族：リハビリを受けて、安全に外を歩けるようになって欲しい。	パーキンソン病や筋力低下により歩行が不安定になっている。
筋力の低下により、掃除機がけや洗濯物干しが困難になってきた。時々、市外の娘様が訪問すると、片付いていなかったり、洗濯物が溜まっていたりする。	本人：歳をとったからか、掃除機がけがおっくうになってきた。洗濯も洗ったものを取り出す等の動作が難しい。ヘルパーさんが手伝ってくれれば助かる。家族：出来ない事が増えてきたが、一人暮らしで手伝う人がいない。洗い物など、自分で出来る事は継続して欲しいが、出来ないことはヘルパーさんに依頼したい。	筋力の低下に伴い、出来ない家事が増えてきている。
側弯症の痛みにより、掃除機がけやお風呂掃除などの家事が出来ない。洗い物等や温める程度の簡単な調理は可能。	本人：痛みにより負担のかかる家事は出来ないのでヘルパーさんに依頼したい。家族：遠方で頻繁に訪問することが出来ないのでヘルパーさんを依頼したい。	側弯症の痛みにより、一部の家事が出来ていない為、ヘルパーによる支援が必要である。
側弯症の痛みにより、掃除機がけやお風呂掃除などの家事が出来ない。洗い物等や温める程度の簡単な調理は可能。	本人：痛みにより負担のかかる家事は出来ないのでヘルパーさんに依頼したい。家族：遠方で頻繁に訪問することが出来ないのでヘルパーさんを依頼したい。	側弯症の痛みにより、一部の家事が出来ていない為、ヘルパーによる支援が必要である。
腰椎椎間板ヘルニアにより、物を持ち上げたり、腰を曲げたりする動作が困難。簡単な片付けは可能だが、掃除や洗濯は自分では出来ない。食事は冷凍食品が主だが、近所の妹が時々届けてくれる。	本人：痛みを我慢して、洗濯くらいは自分でしようと思うが、痛くて洗濯槽の中に手が届かない。ヘルパーさんに手伝ってもらいたい。妹：私も高齢なので日常的には手伝えないが、食事を時々届ける程度はしてあげたい。	腰椎椎間板ヘルニアの痛みにより、出来ない家事が多く、手助けがないと家事が出来ない状態になっている。
関節リウマチの痛みと指の変形が悪化し、出来ない家事が増えてきた。市内に住む長女が支援をしているが、子育て中の有職者であり、支援にも限界がある。	本人:リウマチが悪化して今まで出来ていた事も困難になってきた。これ以上、娘には迷惑も掛けられないし、ヘルパーさんを利用しながら自立した生活を送りたい。長女:母が辛そうなので出来る限りの事はしてきたが、私も仕事があるうえに、小学生の子供がいるので限界がある。ヘルパーさんにも協力してもらいたい。	関節リウマチの悪化により、出来ない家事が増えてきた。有職者で子育て中の長女には支援の限界がある。
糖尿病による網膜症により目が見えづらくなっている。日常生活は概ね自立しているが、買い物に行く事や調理において包丁を使う事など、一部の家事が危険で恐怖心がある。	本人:ヘルパーさんに調理の下ごしらえをして貰えれば続きは自分で出来ます。出来る事は自分で行いたいです。家族:買い物は休日に同行したり、家族で支援をします。	自立意欲はあるものの、糖尿病による網膜剥離の悪化により、一部の家事が困難になっている。
今年で90歳となり、大きな病気はないが年齢的に以前程、身体が思うように動かなくなってきた。大事には至らなかったが、先月、お風呂掃除中に転倒をした。	本人:これからも一人暮らしを続けたい。でも、もう90歳を過ぎたので無理をするよりヘルパーさんにも手助けをして貰おうと思う。家族:無理をせずヘルパーさんの支援を受けながら、一人暮らしを続けてくれれば安心です。	大きな病気はないが、年齢に伴い、身体が思うように動かなくなってきている。ご本人は今後も在宅生活を希望している。
右上腕骨骨折後、思うように腕が上がらなくなり、痛みも完全に取れない為、掃除機がけや、洗濯物干しなどの一部の家事が負担になっている。	本人：重いものを持ったり、腕を上げる動作が出来なくなったので、ヘルパーさんに頼るしかない。家族：どうにか自分で頑張っているが、無理するよりも、部分的にヘルパーさんの介助を受けた方が良いと思う。	右上腕骨骨折後に可動域の制限と、痛みがあり、一部の家事が困難になっている。改善するまでは支援が必要な状況である。
若い頃から家事は奥様に任せっきりだった為、自分では何も出来ない。奥様の入院に伴い、掃除も出来ておらず、食事は冷凍食品やインスタント食品ばかりを食べている。	本人：今まで何もした事がないから今更出来ない。教えてくれる人がいれば、少しくらいはしようとは思う。家族：県外に住んでいるので手伝うことが出来ない。家事に対するやる気を持って欲しい。	奥様入院に伴い、家事を担う人がいなくなった。本人はこれまで何もしてこなかったから出来ない。教えてくれる人がいればしようとは思ってはいる様。
若い頃から家事は妻に任せっきりで何、仕事一筋だった。妻の認知症が進行し、食事が1日に5回準備される事があったり、掃除が出来ておらず自宅内が散らかりだした。本人は家事経験が無いうえに、脳梗塞の後遺症で麻痺があり、出来ない状況である。	本人:妻は症状が進行しているし、自分も出来ない。第三者の力を借りるしか無い。家族:訪問介護を利用しながら可能な限り在宅生活をさせてあげたい。	若い頃から家事は妻任せで一切してこなかった。妻の認知症進行に伴い、自分がどうにかしないといけないという気持ちは少しはあるが、脳梗塞の後遺症で右片麻痺があり1人で出来る状態ではない。
若い頃から家事は妻に任せて何もして来なかった。現在は長女家族と同居であり、長女が殆どを担っている。長女が仕事で不在の昼食は奥様が簡単なものを準備している。若い頃から家事は妻に任せて何もして来なかった。現在は長女家族と同居であり、長女が殆どを担っている。長女が仕事で不在の昼食は奥様が簡単なものを準備している。	本人：何も出来ないので任せている。長女：父は何も出来ないので母に手伝って貰いながら私がします。	家事は主に長女様が行い、奥様が手伝っている。本人は昔から何もしていない。
若い頃から、家事は1人で担っていた。高齢になり身体の節々の痛みや疲労感が出る様になってからは、ゴミ出しと洗濯物の取り込みは夫に手伝ってもらう様になった。	本人:夫婦とも高齢なので、家事が大変になってきた。元々几帳面なので、もっと自宅内を綺麗にしていたい気持ちはある。夫:出来る家事は手伝いたいが自分も高齢だし、きつい時もある。	高齢夫婦のみの世帯。若い頃は専業主婦の本人が1人で家事を担っていたが、最近は夫も手伝っている。夫は手伝える事に限界があるが、本人も身体の痛みや疲労感により家事が滞る事がある。
若い頃から家事全般は妻に任せており、現在も全て妻が行っている。２～３日に１回、妻の誘いで買い物に同行している。	本人：家事は全て妻に任せてきた。妻：本人は昔から家事はしていないので今後も私がします。	若い頃から家事全般は妻が行っており、今後も妻が行っていく。
若い頃から家事は一切しておらず、出来ない。全て妻に任せている。妻が、入院した時は配食弁当と近所の方の手助けでどうにか乗り越えた。	本人：何も出来ないので今後も妻に任せる。妻：若い頃からの習慣なので私が一人で担います。	若い頃から家事はしていない為、何も出来ない。妻が全てを担う事で不自由なく暮らしている。
ほぼ自立されているが、買い物へ行った際に購入予定だったものを忘れる事も多く、アルコールを購入しその場で飲んで千鳥足で帰る事もある。簡単な料理や洗濯は可能。掃除は気が向けば掃除機掛け程度はされている。	本人：思う様に身体が動かないのでヘルパーさんを頼みたい。	身体が思う様に動かず、掃除が充分に出来ない状態である。買い物も困難になりつつある。
集合住宅の2階に居住中。自宅内での生活は概ね自立している。ただ、階段の上り下りが困難になっておりゴミ出しや買い物などが出来ておらず自宅にゴミが溜まり出した。	本人:階段が怖くて、ゴミ出しも出来なくなった。手伝ってくれる人がいたら助かる。家族:久々に帰省をしたらゴミが溜まっていてびっくりした。足が弱ってきたので危ない事は支援を受けたい。	集合住宅の2階に居住中。下肢筋力の衰えがあり、買い物やゴミ捨てなど、階段の上り下りが必要な家事は転倒リスクがある。
若い頃から家事は一切しておらず、出来ない。全て妻に任せている。妻が、入院した時は配食弁当と近所の方の手助けでどうにか乗り越えた。	本人：何も出来ないので今後も妻に任せる。妻：若い頃からの習慣なので私が一人で担います。	若い頃から家事はしていない為、何も出来ない。妻が全てを担う事で不自由なく暮らしている。
独居であり、概ね家事全般自分で行えている。掃除の行き届いてない部分は月１回県外から帰省する息子が行う。調理をしなくなったが、近所のスーパーやコンビニでお弁当を買ってきている。	本人：家事は出来る限り自分でしていきたい。家族：掃除の出来ていない部分は帰省時に行う。調理をしなくなり、コンビニやスーパーの弁当ばかりでは栄養面で不安なので、今後は訪問介護の支援や配食弁当も行く行くは検討したい。	９０歳を過ぎた頃から体力と気力の低下があり、段々と家事が出来なくなっている。今のところは問題性は低いが、今後は食事や家事支援について検討が必要になると思われる。
掃除や洗濯は自分で行えている。買い物は近くにスーパーが無い事もあり、週に一度、家族がスーパーへ連れて行きまとめ買いをしている。食事を作る事が面倒になったり、火の消し忘れで鍋を焦がした事も数回あり、最近はレトルト食品が主になっている。	本人:鍋を焦がして、びっくりした事が一度では無い。1人分だし、レトルト食品で良い。家族:火の消し忘れが怖いので、レトルトで良いと思っていたが、栄養バランスが心配。	家庭生活は概ね自立しているが、調理をしなくなった事により栄養バランスが心配される。
腰痛の悪化により出来ない家事が多い。食事は配食弁当を利用。掃除や洗濯はヘルパーに依頼している。座って出来る、洗濯物たたみ程度は自分で行う。	本人：腰が痛くて、何をするにも一人で出来ない。今後もヘルパーさんに依頼したい。家族：遠方で日常的には手伝えないので今後もヘルパーさんに依頼して欲しい。	腰痛が徐々に悪化しており出来ない家事が増えている。家族も遠方のため、在宅生活の継続にはヘルパーでの支援が必要。

健康管理について

現在の状況	本人の意向	領域における課題
身体機能の低下により、入浴に対する恐怖心がある。以前は2日に1回は入浴していたが、最近は週に1回程度しか入れておらず、清潔保持が出来ていない。	本人：不衛生な事は分かっていはいるが、転倒しそうで入れない。無理して入っても、以前のように腕が動かず、頭や背中が上手く洗えない。ヘルパーさんが来てくれれば、もっとお風呂にも入れる。妻：私も高齢なので、無理して手伝って、一緒に転倒したら大変。ヘルパーさんに来て欲しい。	身体機能の低下により、十分な洗身が出来なくなっている。また、転倒に対する恐怖心から入浴回数自体が減少している。高齢世帯で家族介護は困難なため支援が必要な状態である。
病院受診は内科、整形外科、皮膚科を家族同行にて受診している。内服薬は家族が1週間毎にお薬ポケットに仕分けする事により飲み忘れも無い。入浴は2日に1回行っているが、肩の痛みから洗髪をしない事が増え、持病の脂漏性皮膚炎が悪化している。	本人：頭が痒くて寝れない事がある。毎日洗髪をした方が良いことは分かっているが、肩が痛くて上手くいかない。手伝ってくれる人がいれば助かる。家族：脂漏性皮膚炎は昔からだが、最近は明らかに酷くなっている。入浴時の介助が必要な状況だと思う。	若い頃から頭皮に脂漏性皮膚炎があり、皮膚科に通っている。肩の痛みから洗髪をしない日が増えており、病状が悪化している。
病院受診は長男様同行にて行えており、服薬は1週間ずつをお薬ポケットに仕分けする事で飲む忘れを防げている。ただ、インスリンの打ち忘れがあり血糖値が安定しない。	本人:インスリンを忘れているつもりはないが余っていると言われる。気をつけようと思う。家族:元々、インスリンを嫌がっていたので、わざとに打っていない時がある可能性がある。確認が出来る体制を整えなければならない。	家族支援により服薬は忘れずに行えているが、インスリンを時々忘れている。高血糖が続き安定しない状態である。
病院受診は長男様同行にて行えており、服薬は1週間ずつをお薬ポケットに仕分けする事で飲む忘れを防げている。ただ、インスリンの打ち忘れがあり血糖値が安定しない。	本人:インスリンを忘れているつもりはないが余っていると言われる。気をつけようと思う。家族:元々、インスリンを嫌がっていたので、わざとに打っていない時がある可能性がある。確認が出来る体制を整えなければならない。	家族支援により服薬は忘れずに行えているが、インスリンを時々忘れている。高血糖が続き安定しない状態である。
病院受診は長女様同行にて受診されている。薬は、ダイニングテーブルに置いており、自身で忘れずに服薬出来ている。入浴も介助なく行っている。	本人：薬は忘れる事もないし、大丈夫。長女：病院は連れて行きます。薬は言わなくても、自分で飲んでくれます。	病院受診は長女様が同行しており、服薬管理は自身で行えており問題はない。
病院受診は長男様同行で行えている。服薬はお薬ポケットに長男様が1週間毎に仕分けしている。朝と夕は服薬の声かけも出来、飲み忘れは無いものの、お昼の服薬が出来ていない事が多々ある。昼食も食べていない事が時々ある。	本人:飲んでいるつもりだが、残っていると指摘される。昼食はお腹が空かなければ食べない。長男:昼間は1人なので心配。きちんと食事を食べて薬も飲む対策が必要。	日中は独居状態となり、殆ど、ベッド上でテレビを見る生活をしている。昼食も食べていない事があり、服薬も忘れる事が多々ある。
毎月○○病院の内科、眼科、耳鼻咽喉科を妻同行で受診している。服薬は妻の声掛けで行う。言葉が出にくい事を気にされており、また食事の際にむせががあり、注意が必要。	本人：食事の際に喉の通りが悪く、自分で注意しているが、むせる事が多い。何も気にせず、食事が出来るようになりたい。	通院や服薬は妻の支援で可能となっている。脳梗塞の後遺症か嚥下が悪く注意が必要。
心疾患にて〇〇病院での定期受診を受けている。予約日に受診を忘れる事がこの半年で2回あった。薬は自己管理されているが、時々飲み忘れがある。	本人：一人暮らしだから自分がしっかりするしか無いと思っている。薬は忘れずに飲んでいるつもりなのに余ってしまう。こんな時に、家族がいればと思う。	物忘れの進行と飲酒により、受診や服薬を忘れる事がある。第三者による管理が必要と思われる状況である。
１年間で体重が８キロ減少しているが、胃カメラなどの検査では異常が無く、認知症の薬の影響も考えられる様。服薬においては自己管理が出来ておらず、家族による支援を開始した。	本人：息子が薬をケースに入れてくれたので大丈夫と思う。　　夫：飲むように声は掛けないといけないとは思う。	認知症の進行により服薬の自己管理が出来ておらず家族による支援が必要。
昔から食事や運動に気をつけており、大きな病気をする事なく過ごしてきた。先日、集合住宅の外階段から転倒し、整形外科を受診。今後は階段の上り下りを1人でしない様に先生から言われた為、定期的な歯科受診は長男が帰省するか、近所に住む長男の友人夫婦に同行を依頼する事となる。	本人:元気に過ごしてきたが、90歳が近いので、筋力の衰えは仕方ない。階段で転倒しない様に気をつけて定期的な歯医者は行きたい。家族:歯科受診時は私が付き添います。帰省出来ない時は私の友人に依頼します。	若い頃から健康には気を付けており、大きな病気は無い。階段での転倒があったため、今後の歯科受診は長男もしくは友人夫妻が同行して下さる。
膝痛と腰痛あり、定期的に整形外科通院での注射で痛みの緩和をされている。内科では高血圧症の内服薬で経過観察中。	本人：膝や腰の痛みは注射で緩和されているが痛みの変動はある。内科の処方薬は自分で管理していきます。	膝や腰の痛みにより生活動作の状況変化の可能性あり。身体状態については情報共有が必要。
病院は妻同行にてタクシーで受診している。服薬は自己管理だが、妻も声掛けにて確認している。昔から健康には気をつけており様々なサプリメントも飲んでいる。	本人:薬もサプリメントも欠かさず飲んでいる。元気の秘訣なので続ける。家族:飲み忘れが時々あるので必ず確認はしています。薬とサプリメントの飲み合わせは薬剤師さんに確認しています。	昔から健康には気をつけている。病院受診も服薬も自己管理だが、物忘れがある為、妻が必ず確認している。妻の支援により問題なく過ごせている。
うつ病があり、精神面の不調が身体面に影響しやすい。内服の管理が難しくなっており、飲み忘れが多い。	本人：お薬の管理をしてほしい。具合が悪いときに相談できるところがあると安心。家族：遠方なので、電話で安否確認したり話を聞いている。本人の不安を軽減したい。	うつ症状があり、一人暮らしへの不安も抱えている。内服管理や体調不良時の対応が必要である。
定期的に受診している病院は無い。体調に気になる事があると1人で受診はする。しかし、先生の診断に疑問があると処方された薬も飲まない。	本人:気になる病状は色々あるが、私は元看護師なので、すぐに薬を出す先生は信用出来ない。家族:処方された降圧剤を勝手に中止している。	受診はしても自己判断で服薬を中止している。第三者による医療との連携が必要と思われる。
病院受診は家族同行。服薬は1週間分ずつを家族が服薬ポケットに仕分け。しかし、時々飲み忘れがある。	本人:忘れずに飲んでいるはずなのに、薬が残っている。もっと気を付けようと思う。家族:病院受診の同行は継続する。	病院受診は家族の同行により問題なく行えている。時々薬の飲み忘れがあるため、今後は対策が必要と思われる。
圧迫骨折後の痛みと筋力低下により歩行が不安定になっている。自宅内は家具や壁を伝って独歩可能であるものの、自室の2階へ上がれなくなった。	本人:圧迫骨折前の様に2階の自室で寝たい。家族:本人の希望通り階段が上がれる様になって欲しい。	圧迫骨折と筋力低下により自室の2階に上がれなくなっている。リビングでしか過ごせない事がストレスになっている。

社会参加、対人関係・コミュニケーションについて

現在の状況	本人の意向	領域における課題
近所付き合いは無く、家族は県外に住んでおり、他者との関わりが無い。年齢と共に外出の機会も減り閉じこもりがちの生活を送っている。本人	本人:元々、近所付き合いは無く、家族も県外でいる。友達も皆、高齢になり会う事が難しくなってきた。人との関わりを持ちたい。家族:閉じこもりがちな生活をしているので心配。デイサービスで交流が出来れば良いと思う。	元々は社交的な性格ではあるものの、年齢と共に交流の場を失っており、閉じこもりがちな生活を送っている。
元々は社交的で交友関係も広かったが、交流があった方達も高齢になり、関わりが殆なくなった。家族も県外で日常的な関わりはない。足腰も弱ってきている事から閉じこもりがちの生活になっている。	本人：友達も施設に入ったり、入院したり、足が悪かったりで会えなくなった。子供からデイサービスを勧められたので、行ってみようと思う。家族：昔は友達も多く、社交的な母だったので、デイサービスに行ってもすぐに馴染めると思う。	本人も、関わりのあった方々も高齢になり、交流が無くなっている。身体機能の低下に伴い、外出も減っており閉じこもりがちの生活になっている。
近所に住む姉といつも行動を共にしてきたが、姉の施設入所に伴い他者との交流がなくなった。近所付き合いは殆ど無く挨拶程度。市内に長男がいるが、自身の家庭もあり仕事も多忙で殆ど交流が無い。	本人:姉が施設に入所してから話し相手もいなくて寂しい。デイサービスは不安もあるが息子が薦めるので試してみようと思う。家族:デイサービスに通って、人との関わりを持って欲しい。	いつも行動を共にしていた姉の施設入所に伴い他者交流が無くなった。息子様も家庭と仕事で日頃の交流は持てない状況にある。
近所に住む姉といつも行動を共にしてきたが、姉の施設入所に伴い他者との交流がなくなった。近所付き合いは殆ど無く挨拶程度。市内に長男がいるが、自身の家庭もあり仕事も多忙で殆ど交流が無い。	本人:姉が施設に入所してから話し相手もいなくて寂しい。デイサービスは不安もあるが息子が薦めるので試してみようと思う。家族:デイサービスに通って、人との関わりを持って欲しい。	いつも行動を共にしていた姉の施設入所に伴い他者交流が無くなった。息子様も家庭と仕事で日頃の交流は持てない状況にある。
高齢夫婦の生活を心配した長女により、長女の自宅での同居生活がはじまった。しかし、これまでは盛んだった近所付き合いが無くなり、閉じこもりがちの生活をしている。暗い表情をしている事も多い。	本人:長女と住める事は嬉しいが、初めての土地で近所には知り合いがいない。話し相手が欲しい。長女:一緒に住めば安心と思っていたが、それだけの問題では無かった。以前の様な明るい母になって欲しい。	80歳を過ぎた高齢両親を心配した長女の提案により長女宅での同居がはじまった。だが、知らない土地で知り合いもおらず、これまでの様な近所付き合いもない。閉じこもりがちの生活となり表情も暗くなっている。家庭外での交流が必要な状態である。
元々は近所付き合いも良好で町内会の行事にも積極的に参加していた。しかし、脳梗塞の後遺症で言葉を発っしにくくなってからは人前で話さなくなり、交流も減った。	本人:もっとスムーズに言葉が出れば良いが、相手が聞き取りにくくて迷惑になるから遠慮している。家族:言葉の出づらさを気にして家でも口数が少ない。気にせず話して欲しい。	言語障害により他者交流が減っている。相手が聞き取りづらい事を気にしている。家庭内でも必要最低限しか話さなくなった。
昔から他者交流を積極的にする方では無かった。長年住んだ団地も挨拶程度。現在の自宅周辺は知り合いもいないが、3世帯10人の大家族で家庭内のコミュニケーションは取れている。	本人：あまり人と関わるのは好きではないのでデイサービスも多すぎる所は好きではない。長女：自宅でのコミュニケーションは取れている。	家庭外での交流は無いが、元々、その様に過ごしてきており、大家族でのコミュニケーションは取れている為、問題は無いと思われる。
夫婦２人暮らしで、子供達は遠方。病気になる前は地域の世話役等をしている関係で他者との交流は盛んだったが、病気になって自ら退いた。その後は交流も拒み、閉じこもりがちの生活をしている。	本人：病人がいると、周りに迷惑をかけるのであまり、地域の方とは関わらないようにしている。妻：最近は表情も暗いので、他者との関わりは必要だと思う。	以前は地域の世話役をする等、積極的に他者交流を行っていたが、脳梗塞の後遺症により、麻痺が残った事を気にし、自ら地域との交流を拒んで閉じこもっている。
仕事をしている頃は付き合いも多かったが現在は家族以外との交流は無い。近所の方ともあいさつ程度のみ。	本人：今は誰とも付き合いが無い。歳も取ったし、仕方ないと思っている。　　　　　　妻：昔は社交的だった。デイサービスで人と触れ合って欲しい。	家族以外との交流が無いが、元々は社交的な人柄。他者との交流が必要であると思われる。
交流のある友人は居らず、親戚付き合いも無い。子供が幼少期に離婚した為、長男・長女の居場所も不明で、日頃コニュニケーションを取る相手はいない。	本人：身内との付き合いは無い。子供もお互い居場所は知らないので、来る事は無い。	若い頃から親戚とは疎遠。子供の居場所も分からない。近所との関わりも無く、他者との交流の機会は無い。
集合住宅の2階に居住中。自宅内は家具を伝いゆっくり歩行。先日外出をしようとした際に階段で転落。大きな怪我は無かったが不安が更に大きくなった。また、階段に手すりはついていない。	本人:長年住んでいるので、引っ越しはしたくない。家族:アパートで手すりをつける訳にもいかないので、引っ越しが嫌なら身体を鍛えるしかない。	筋力の衰えがあり、本人も自覚しているが、自宅内の生活は概ね自立している。ただし、階段の上り下りが危険であり、今後の転倒防止対策が必要である。
昔から外出が好きで、友人も多く、近所付き合いも良好だった。昨年の転倒後からは、集合住宅の2階から1人で下りる事に不安があり、閉じこもりがちの生活になっている。	本人:1人での階段は不安で出掛けれらない。友人も高齢でなかなか会えなくなってきたのでデイサービスを試してみたい。家族:デイサービスで他者交流を図って欲しい。	外出するには階段の上り下りが必要な為、閉じこもりがちになっている。社会性を保つ為の外出が必要。
近隣の人や昔からのなじみの知人とは交流があるも以前よりは少なくなっている。地域の行事（食事会）には参加されている。	本人：デイサービスの利用で職員や馴染みになった利用者と会話できることを楽しみたい。	独居のため人と会話する機会が少なく、外出していく場所もない。頻回に来てくれていた知人が来れなくなっている。
公共施設の卓球教室に長年通っている。数年前までは、その他でも、友人達と食事や買物に行っていたがコロナ禍や友達も高齢となり行かなくなった。県外に居住している子供が毎週電話で状況を確認している。	本人：今は卓球以外は、外出はなくなった。皆、歳をとったので仕方ない。家族：だんだんと閉じこもりがちになってきたので、デイサービスで交流を図ってほしい。	コロナ禍であった事や本人もお友達も高齢となってきた事で外出機会がだんだんと減り閉じこもりがちになっている。