ケアプラン事例集：【予防】要支援2で認知症の妻を支援しつつ、在宅生活を希望するAさんの今後の展開

アセスメント概要

事例タイトル	【予防】要支援2で認知症の妻を支援しつつ、在宅生活を希望するAさんの今後の展開
事例提供理由（検討したい内容等)	今回、退院にあたりオムツ使用や歩行不可も想定された。しかし、幸いリハビリ等により本人の状態が改善し、入院前のADLに戻った。妻は、ADLは自立しているが、重度認知症である。ご本人は、妻の支援のキーパーソンも努めているが、他にキーパーソンと言えるのは、無職の孫である。ただ、孫は結婚も想定されるおり、今後もキーパーソンとなりうるかどうか微妙である。今後に向けてどうやって話し合いを行っていくべきかと思う。（妻について、ご本人はできる限り支援をしていきたいと思っている。）
標準項目名	初回受付：3年8ヶ月前氏名：A様 80歳代後半男性若い頃は、戦争のため中国に出兵。数々の外傷を受けており、今でも無数の弾片が入っているという。終戦後、1年の捕虜生活ののち、復員し農業に従事する。子供を2人もうけ、長男と同居している。長女は遠方に住んでいる。国民健康保険　国民年金介護予防通所介護週1回妻のサービスは、週2回のデイサービス・訪問看護を利用中家族構成は、本人（要支援2)・妻(要介護1)・長男（建設作業員）・孫（女)無職（結婚予定あり）の4人暮らし
1.利用者の基本情報 2.生活状況、生活歴 3.被保険者情報 4.現在のサービス（およびケアの状況)
5.高齢障害者の日常生活自立度	J1ランク	6.認知症高齢者の日常生活自立度	自立
7.主訴	本人：家で生活したい。退院後は、デイサービスを2回で利用していきたい。		8.認定情報	要介護2
9.アセスメントの理由	妻は認知症が重度（介護1）であり、本人が内服・着替え支援をして生活をしている。同居する長男は、仕事に出ていてめったに見ない。買い物などは行ってくれている様子。主は、家の草とりや妻への支援のキーパーソンであり、今後の支援が困難となることも想定され、補助支援してくれている孫を含め、支援全体の再構築が必要と考える。
10.健康状態	健康状態は、腎不全も改善して良好になってきている。腰痛・膝痛は多少ある。
11～23項目より特記すべき項目	両下肢の筋力低下がみられ、杖がないと移動は困難だが、杖があればフロア内移動は可能。入院中の現時点で、オムツを使用しているが、ポータブルトイレと尿器で対応可能。食事は、孫娘が調理してくれ食べている。着替えは自立。腰痛・膝痛はあるが、痛みが弱いときは、草取りなどをしている。床からの立ち上がりは、つかまるものがあれば何とか立ち上がれる。難聴であり、電話などには出ない。通院は、車がないので介護タクシーを利用し、月1回孫娘が付き添いで行っている。
まとめとプランまでのケアマネの動き	8月の更新認定で、従来の要支援1から要支援2に変わる。本人が、以前よりデイサービスの利用を週2回希望していたので、再アセスメントするも、本人は当面は週1回でいきたいとのこと。理由としては、妻の面倒について心配なため、当面そのようにして欲しいとのこと。 11月初旬、熱発により孫娘がG病院受診し、検査の結果、急性腎不全とのことで、入院となり、妻の訪問看護師より連絡がある。 11月中旬、本人の状態をK病院に問い合わせると、点滴等により腎不全は改善され、良好とのこと。しかし、オムツを使用していることと、歩行困難のためリハビリに取り組むとのこと。また、妻のケアマネと話すと、「この間訪問看護師より最近薬が飲めていない。と話があった。孫に飲ませるように言ってみてよ。」と話しをしたとのこと。 11月下旬、病院にて本人と面談し、「大分良くなっているので、早く家に帰りたい。孫がとても良くやってくれている。妻をＴ病院に受診させてくれた。」とのこと。なお、ナースステーションでは、ADLがポータブルレベルまで改善しており、「近いうちに退院の見込み」と話しをしていた。家に何回か電話をしたが繋がらず、お孫さんと話しができないので、連絡をくれるよう話しをして欲しいと名刺を渡して依頼した。(今までもほとんど話しをしていない。）