今回の令和6年度介護報酬改定では、自立支援・重度化防止の取り組みの文脈において新たに訪問系サービスと短期入所系サービスにも口腔・栄養関連の加算が追加されることになりました。また法定研修の内容にも「誤嚥性肺炎の予防」が取り入れられ、課題分析標準項目における「口腔の状態」もより具体的な内容に変更されました。歯科専門職や医療職ではない、ケアマネジャーや介護職にも今まで以上に高齢者の「口の健康」に積極的に関わることが求められています。この記事では、口腔に関わる報酬改定という切り口から、多職種連携におけるケアマネジャーの役割やケアマネジメントにおける口腔健康管理への関わり方に焦点を当てていきます。
介護報酬の中での「口腔」に関わる取り組み
１－１現行の加算による評価
まず現行の介護報酬における口腔関連の加算の全体像について振り返ってみたいと思います。以下の図は、令和3年度の改正以降の全サービスにおける口腔関連の加算を施設サービスと居宅・介護予防サービスにわけてまとめたものです。
厚労省 社会保障審議会 介護給付費分科会（第232回）参考資料5 P.39 をもとに作成
食事の提供や口腔ケアを実施する機会の多い、施設系・通所系のサービス中心に口腔健康管理の取り組みが評価されるものとなっています。居宅のケアマネジャーさんの中でもデイサービスの新しい口腔・栄養スクリーニング加算について担当者会議で検討したという方もいらっしゃると思います。
ただ前回の報酬改定から３年近く経過していますが、口腔・栄養スクリーニング加算は通所介護だと3.4%、地域密着型通所介護では1.5%※という低い算定率にとどまっています。またここ数年は感染予防のため利用者の口腔内を確認しづらかったこともあり、介護サービス全体では口腔健康管理の取り組みが十分定着しているとはいえないのではないでしょうか。
では、このような中で令和6年度の報酬改定ではどのよう点が見直され変更がされるのか確認していきましょう。
※社会保障審議会 介護給付費分科会（第224回） 資料３ P.７「通所・居宅サービス施設における各加算の算定状況」出典：「介護給付費等実態統計」より老健局老人保健課作成（R3.4～R4.3 12ヶ月平均）
１－２令和6年度の報酬改定における見直し点と追加点
今回の報酬改定は全体としては以下の四つの視点によって方向づけられたものとなっています。
（１）地域包括ケアシステムの進化・推進
（２）自立支援・重度化防止に向けた対応
（３）良質なサービスの効率的な提供に向けた働きやすい職場づくり
（４）制度の安定性・持続可能性の確保
口腔健康管理については、（２）の自立支援・重度化防止に向けた対応における「リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組等」の一つとして位置付けられ、各サービスを横断する形で広く見直しが行われています。主な内容は以下のとおりです。
・居宅療養管理指導における管理栄養士及び歯科衛生士等の通所サービス利用者に対する介入の充実(算定対象「通院又は通所が困難の者」から「通院困難な者」へと見直し)
・訪問系サービス（訪問介護、訪問看護、訪問リハ、定期巡回・随時対応サービス）及び短期入所サービスにおける口腔連携強化加算（50単位/回 月1回まで）の新設
・居宅療養管理指導におけるがん末期の者に対する歯科衛生士等の介入の充実（算定回数上限の緩和）
・特定施設入居者生活介護における口腔衛生管理の強化（口腔衛生管理体制加算を廃止し基本サービスとして義務化 3年間の経過措置期間あり）
・施設系サービスにおける口腔衛生管理の強化（入所時・定期での口腔評価実施の義務化）
参照・引用元）厚労省 社会保障審議会 介護給付費分科会（第239回）参考資料１ P.80~84
特に注目されるのは訪問系サービスと短期入所サービスに「口腔連携強化加算」が追加されることになった点です。居宅の要介護者に関わるサービス事業所や職種がサービス実施を通じて栄養・口腔の潜在的なニーズへの気づきを高め情報連携を行っていく仕組みが推進されたものとなっています。
この情報連携の仕組みにおいて、ケアマネジャーにはどのような役割・取り組みが期待されているのか確認していきましょう。
１－３報酬改定から見えるケアマネジャーの役割
まず、通所系サービスに加え訪問系・短期入所系サービスに「口腔連携強化加算」が位置付けられたことにより、今まで以上に在宅で生活している要介護者の口腔健康管理が注目される機会が増えると考えられます。
「口腔連携強化加算」や「口腔・栄養スクリーニング加算」を算定する場合には担当者会議等においてケアプランを検討し利用者や家族の同意を得るというプロセスを経ることになります。この中でケアマネジャー自身も利用者本人の口腔に関わるニーズについてより意識的に把握し、口腔環境改善の目標や支援の内容等を検討する場面が増えていくのではないでしょうか。
また今回の報酬改定では居宅介護支援の「通院時情報連携加算」でも、算定対象に新たに歯科医受診への同席も追加されています。これにより、サービス事業者から得られた口腔内や栄養の情報をケアマネジャーとしてどのような方法で歯科医等に提供していくかといったことなども話し合われる機会があるかもしれません。
ご存知のとおり、ケアマネジャーはケアプラン作成や給付管理の業務だけでなく、専門分野やサービスの枠を超えたチームケアを機能させていくうえで重要な位置に立っています。口腔健康管理における多職種連携の推進の仕組みにおいても、各サービス事業者と歯科医師らとの情報共有を通じて「連携の要」となることが期待されているといえます。
それでは、歯科や医療の領域にとどまらず介護保険という制度においても口腔健康管理への取り組みが強調されてきたのはなぜなのでしょうか。次の章ではその背景や課題、高齢者の口腔健康管理の重要性を解説します。
高齢者の口腔健康管理における課題と重要性
２－１ 高齢者の口腔健康管理の実態と課題
報酬改定における口腔・栄養の改定の方向性について議論された、令和5年11月27日の社会保障審議会・介護給付費分科会では以下のような実態が報告され議論されています。
要介護者の半数以上、特に在宅療養者において必要な治療が行われていない割合が多いことが指摘されています。ケアマネジャーのご経験の中でも「もう何年も歯医者に行っていない」という場面に心当たりがある方も少なくないのではないでしょうか。
高齢者になると口の中は感覚が鈍くなり、本人も気づかずに状態が悪化し痛みが出た時点ではかなり深刻化していることもあります。セルフケアが十分行えなくなっている場合は特に、本人からの訴えがない場合でも治療やケアが必要な状態となっている可能性があります。
また、歯科医療専門職と介護支援専門員の連携の課題についても指摘されています。会議では令和元年度に実施された「利用者の口腔に関する問題や服薬状況に係る介護支援専門員と薬剤師や歯科医師等との連携のあり方に関する調査研究事業」から以下のような実態が取り上げられています。
出典：令和元年度老人保健事業推進等事業「利用者の口腔に関する問題や服薬状況に係る介護支援専門員と薬剤師や歯科医師等との連携のあり方に関する調査研究事業」引用元）厚労省 社会保障審議会 介護給付費分科会（第232回）参考資料５ P.13のグラフを加工
歯科医師に対して利用者の口腔に関する情報提供を行った介護支援専門員は約３割であり、情報提供しなかった理由として、「担当する歯科医師に伝えるべき情報を取得していないため（38.6％）」、「その他（32.6％）」が多いという結果でした。
「その他」の内容としては「本人・家族が対応したため」「該当する利用者がいないため」「必要がなかった」 などが多かったと報告されています。
このように歯科治療や口腔ケアを必要とする高齢者が多い反面で、ケアマネジャーによる要介護者の口腔の情報収集の在り方や、歯科医師等との情報連携が十分とは言えない実態が課題として取り上げられました。このような課題認識が、介護報酬改定において口腔健康管理への取り組みが推進されていることの背景にあったということがご理解いただけたかと思います。
また、口腔健康管理については、報酬改定以外の様々な見直しの中でも繰り返し取り上げられており、そうした観点からも重要なテーマであることが伺えます。
では、なぜこれほど口腔健康管理が重要視されているのか。次の章では口腔健康管理の重要性について解説していきたいと思います。
２－２ 口腔健康管理の重要性
令和6年度には、介護報酬改定だけでなく介護支援専門員の研修プログラム（法定研修）の変更も予定されています。
引用元）鷲見よしみ先生（医療法人聖仁会理事・施設長、 歯科医師・主任介護支援専門員、一般社団法人山梨県介護支援専門員協会会長）セミナー「口腔ケアのアセスメントの状況と課題」資料
このような変更の中で、報酬研修プログラムには「誤嚥性肺炎の予防」という科目が追加されています。誤嚥性肺炎の予防というと嚥下機能が注目されがちなのですが、近年歯や歯茎、舌の状態も含めた口の状態が、全身の健康状態に大きな影響を与えているということがわかってきました。
東京医科歯科大学大学院の地域・福祉口腔機能管理学分野教授であり東京医科歯科大学病院オーラルヘルスセンターセンター長の松尾浩一郎先生は講演「高齢者が口から食べるを続けていくための口腔ケア」で、「口の健康」と「全身の健康」の関係について以下のように解説されています。
口腔の状況は全身に影響を及ぼすといわれる理由は以下の2点です。
（１） 口腔の衛生環境が悪化すると全身の感染症の原因となるということ
例えば、口腔の衛生環境が悪くなり、それが肺に影響を及ぼすと肺炎のリスクが上がります。また歯周病菌が歯肉から血管の中に入ることで、全身の炎症性の疾患のリスクが上がるとも言われています。
（２） 栄養の入り口である口の機能が低下すると栄養摂取にも影響が出て全身のフレイルリスクが上がってしまうということ。
歯や歯茎に痛みがあったり、食べ物を十分に噛めずに飲み込んでしまったり、嚥下が上手にできなかったりすることで、栄養が十分摂取できなくなり全身状態も低下してしまうことが考えられます。
引用元）松尾浩一郎先生（東京医科歯科大学大学院の地域・福祉口腔機能管理学分野教授、東京医科歯科大学病院オーラルヘルスセンターセンター長）セミナー「高齢者が口から食べるを続けていくための口腔ケア」資料
口の状態が全身の状態に多大な影響を及ぼしているといったことから、口腔健康管理を行うことが要介護者の健康寿命やQOL向上にとって非常に重要であることをご理解いただけたかと思います。このことから要介護者に関わる多くの人が認識を共有しそれぞれの立場から口腔健康管理に取り組んでいくことが求められています。
それではケアマネジャーの立場からは、具体的にどのような点に注目して口腔健康管理に関わっていけばいいのか、ケアマネジメントのプロセスごとに考えていきたいと思います。
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ケアマネジメントにおける口腔健康管理の視点
３－１ ケアマネジャーが確認すべきこととアセスメント指標
ケアマネジャーのアセスメントすべき内容を例示した「課題分析標準項目」が、令和5年10月16日に一部改正されました。口腔関連の内容にどのような変更があったのか確認してみましょう。
（旧）
（新）
引用元）厚生労働省認知症施策・地域介護推進課発出 介護保険最新情報vol.1178 P.3「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」の一部改正について
今までのアセスメントでは、口腔の確認といえば、義歯の有無、自歯の状況、口臭の有無、歯みがきの方法程度だったのではないでしょうか。それが新しく示された内容を見てみますと、確認すべき情報がかなり具体的・細分化されて記載されています。実際にアセスメントの場面でケアマネジャーがここまで細かく確認できるだろうかと不安に感じた方もいらっしゃるのではないでしょうか。
この一部改正の通知と同時に交付されたQAでは以下のように説明されています。
引用元）厚生労働省認知症施策・地域介護推進課発出 介護保険最新情報vol.1179「課題分析標準項目の改正に関するQ&A」の発出について
すべての情報収集を求めるものではないとしながらも、把握する内容や課題分析に必要な情報の判断に解釈の違いによる差異（ばらつき）が生じないための例示とされています。高齢者の場合、自覚症状がないまま口腔内の状態が悪化していたり、食欲不振の原因が意外にも口の不調だったということもあります。こういった異常やニーズに早い段階で気づくためにも、課題標準項目で例示されたようにまんべんなく口腔内の状態を確認する必要があるとされています。
またQ＆Aでは「必要に応じて歯科医や歯科衛生士と連携して情報収集・共有を実施することが望ましい」とされていますが、歯科専門職でないとそれぞれの箇所をどのように評価・判断すべきか、いつ歯科専門職と連携を取ればいいのかがわかりづらい、といったことがあると思います。
そこで次に松尾浩一郎先生からご紹介された「Oral health assessment tool, OHAT」（以下「OHAT」）の活用についてふれてみたいと思います。「OHAT」はDr. Chalmersらによって開発された口腔アセスメントで、歯科の専門職とそうでない介護職等が情報連携し口腔内の状態を数値化・評価していくための共通の指標として活用が期待されています。
参照元：アサヒグループ食品株式会社提供 口腔アセスメント［OHAT］ ／口腔ケアプロトコール
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「OHAT」では、口腔内を口唇・歯肉と粘膜・舌・唾液・歯・義歯・清掃状態・歯の痛みという8項目に分け、0が健全で、2が一番悪いという3段階のスコアで評価します。評価後、2点を付けた項目がある場合には、歯科専門職への連携を検討していきます。
8項目につきまして、以下のように写真付きで０から2の状態について書かれており、その評価ポイントについても記載されています。
引用元）松尾浩一郎先生の講演資料「高齢者が口から食べるを続けていくための口腔ケア」 資料
「OHAT」を活用するメリットは、誰もが明確な基準をもって、同じように口腔状況を評価することができるようになることです。このことから、口腔スクリーニングを実施する各サービスだけでなく、ケアマネジャー自身のアセスメントツールや多職種連携における情報共有ツールとしても活用の可能性があると言えます。
以下は、課題分析標準項目に例示された内容と「OHAT」を比較・対応させたものです。ほぼ内容が網羅されていますので、アセスメントでの情報収集や支援の必要性の判断にぜひご活用ください。
「OHAT」で得られるような客観的な情報に加え、ご本人やご家族の口腔ケアへの理解度や介護状況等、生活全体の状況やそれまで習慣などもアセスメントすることで課題を的確に把握し必要な支援の検討につなげやすくなります。
以下はケアマネドットコムに寄せられた口腔関連のアセスメント文例です。記録時の表現に悩まれた際には、「OHAT」の表記とともにご参考になさってみてください。
３－２ 多職種による口腔ケアを位置付けたケアプラン
アセスメントによって解決すべき課題が把握されたら次は具体的な目標や支援内容をケアプラン原案として作成していく段階となります。個々の望む生活やニーズは様々だと思いますが、介護サービスだけでなくご本人・ご家族の力やリハビリ・栄養・口腔の一体的な取り組みも意識しながらケアプランを策定していくことが望ましいとされています。
口腔健康管理を位置付けたプラン原案を検討する担当者会議では、改めて口腔ケアの必要性について認識を共有し、誰がどういうタイミングで口腔内の確認やケアを実施していくのかといったことや、情報連携についての利用者やご家族の同意を確認していくことになります。
以下のケアプラン事例は口腔管理にかかる部分だけを抜き取ったものとなりますが、医療・介護の多職種による支援を位置付けたものとなります。参考例なので、口腔連携強化加算や口腔・栄養スクリーニング加算など算定する際には、各担当者間や事業所内で記載内容等をご検討いただければと思います。
＜歯科医やデイサービスと連携して口腔管理に取り組む事例＞
＜訪問歯科医、ご家族、訪問介護と食形態や口腔管理について連携している事例＞
３－３ モニタリングで確認していきたいこと
毎月のモニタリングではサービスの実施状況や満足度、目標達成度とともに利用者や家族の心身の状態や介護状況に変化がないかをケアマネジャーの視点で確認していると思います。その際、それまでできていた口腔ケアが不十分になっていないか、自覚症状がないまま口腔内の状態が悪化していないかなど意識してみると早い段階で変化をキャッチできるかもしれません。
また今回の改定において初めて認められたケアマネジャーのオンラインモニタリングでは、ビデオ通話では把握できない情報について他のサービス事業者との連携により収集することとされています。画面越しでは確認できないような口腔内の状況については、他のサービス事業所から情報を積極的にキャッチアップしていくことがケアマネジャーのモニタリングにとっても重要なものになると考えられます。
以下はモニタリングの文例となります。
＜モニタリング文例＞
・デイサービスでは口腔体操に参加され、むせることなく食事をほぼ全量摂取できている。繊維質のものは噛み切れないため柔らかめの食形態で提供されている。
・食事の後は家族が口腔スポンジを使用し食べかすを取り除き、うがい液を使用することで口臭も改善されてきているとのこと。引き続きケアを継続していただき誤嚥性肺炎の再発を防ぐようにする。
・訪問介護からの報告では、入れ歯の一部が欠けてしまっているが本人は「大丈夫」とそのまま使用しまた寝るときも外さないと話していたとのこと。訪問時に状況を確認し、本人・家族等の理解度も把握していくようにする。
・訪問診療医から「口腔内がかなり乾燥している。こまめに水分補給をしたり、できれば口腔体操などで唾液の分泌を促せるといいですね」と助言あり。デイサービス、訪問介護と注意事項を共有する。
健康寿命・QOLを支える口腔健康管理への取り組み
口腔健康管理の適切な実施は、利用者の健康維持や生活の質向上につながる重要な要素です。要介護者の口の健康に関わる潜在的ニーズへの気づきを高め、必要な治療やケアにつなげられるよう多職種の情報連携を推進する仕組みが必要とされ、今回の報酬改定にも反映されています。この仕組みが現場で機能していくためには、ケアマネジャーが「連携の要」として歯科医療機関や介護職等と情報共有・連携を意識して取り組んでいくことが期待されています。
また、課題分析標準項目の一部改正もあり、ケアマネジャー自身も口腔における情報収集の在り方や、把握すべき内容について改めて確認するきっかけとなったのではないでしょうか。
令和6年度の法定研修のプログラム変更においても誤嚥性肺炎の予防が位置付けられ、根拠あるケアマネジメントの実践とともにリハビリ・栄養・口腔の一体的な取り組みの視点をケアプラン策定に活かしていくことがより一層求められるようになります。
報酬改定のたびに各サービスの変更や算定要件を確認するだけでも大変な労力だとは思いますが、改定の背景にある実態や課題、口腔健康管理の重要性も併せてご確認いただくことで、利用者の「口の健康」＝「全身の健康」への支援にお役立ていただけると幸いです。
アサヒグループ食品の口腔ケアブランド「オーラルプラス」について＜PR＞
最後に、協賛企業であるアサヒグループ食品株式会社の口腔ケアブランド「オーラルプラス」をご紹介します。
アサヒグループ食品株式会社の口腔ケアブランド「オーラルプラス」では口腔ケアに必要な3つのケア「歯磨き」「お口磨き」「保湿ケア」で揃えたケア用品と、潤いケアとして、舐めて潤いが広がるキャンディーを取り揃えています。
※印の商品は、潤い成分のヒアルロン酸トレハロース、セラミドを配合
口の中を清潔に保つことは、肺炎の予防など体の健康の維持につながるほか、美味しく感じる、食欲が増す、生活にハリが出るなど、QOLの向上にも繋がります。お口の状態に合わせて、各商品をご活用いただければ幸いです。
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オーラルプラス 口腔ケアウエッティー
オーラルプラス 口腔ケアウエッティーは、お口の汚れをやさしく拭き取る口腔ケア用のウエットティッシュです。アルコール過敏症の方にも使いやすいノンアルコールの低刺激タイプで、ミントの香りのすっきりタイプと無香料のマイルドタイプがあり、容量別に全6品から選べます。
100枚入りのボトルタイプは、口ゴム付き取り出し口で中身が乾きにくいのが特徴です。詰め替え用もあり経済的にご使用いただけます。また、スッキリタイプの30枚入りやマイルドタイプの60枚は、携帯にも便利です。60枚入りは、パチッと開いて、カチッと閉まるハードキャップ付きで、片手で簡単に取り出すことができます。お好みやシーンに合わせてお選びください。
「食べるをずっと楽しく」はお口の健康から
こちらでご紹介した「オーラルプラス」は、お近くのドラッグストアやスーパーの介護用品売場、介護専門ショップ、ネット通販などでお求めいただけます。
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ご利用者様におすすめしたい場合などにぜひご活用ください。
他にも、サイト内の「医療・介護専門職の皆様へ」のページで口腔に関する様々なお役立ち情報がの閲覧・ダウンロードができます。本記事でご紹介したOHATのPDFダウンロードも可能ですので是非ご覧ください。
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